卫生院感染检测规范制度

PAGE卫生院感染检测规范制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染检测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本规范制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等，以及在卫生院内开展诊疗活动的实习人员、进修人员、临时工作人员等。（三）依据本规范制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》等法律法规及行业标准制定。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成的感染管理委员会，负责全面领导卫生院的感染检测管理工作。2.感染管理委员会定期召开会议，研究解决感染检测管理工作中的重大问题，制定和修订感染检测管理制度、工作计划等。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理部门，配备专职的感染管理人员，负责具体实施卫生院的感染检测管理工作。2.感染管理部门负责制定和落实感染检测计划，开展感染监测、数据分析、反馈与干预等工作，对卫生院的感染防控措施进行监督检查和指导。（三）科室感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立科室感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室的医生、护士等。2.科室感染管理小组负责本科室的感染防控工作，组织本科室人员学习感染检测相关知识和技能，落实各项感染防控措施，及时报告本科室的感染病例和隐患。三、感染检测计划（一）监测类型1.医院感染病例监测：对卫生院内所有住院患者和医务人员进行医院感染病例监测，及时发现、诊断和报告医院感染病例。2.环境卫生学监测：对卫生院内的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测，了解卫生院的环境卫生状况，评估消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测：对卫生院内使用的消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物使用监测：对卫生院内抗菌药物的使用情况进行监测，了解抗菌药物的使用趋势、合理性等，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.医院感染病例监测：采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的数据收集方法，由临床医生按照医院感染诊断标准及时报告医院感染病例，感染管理部门定期对报告病例进行核实、分析和总结。2.环境卫生学监测：按照相关标准和规范，采用现场采样、实验室检测等方法进行监测。如空气采样采用平板暴露法或空气采样器采样，物体表面和医务人员手采样采用棉拭子涂抹法，医疗器械和消毒灭菌物品采样采用无菌方法等。3.消毒灭菌效果监测：对消毒剂进行化学监测和生物学监测，对消毒器械进行性能监测，对一次性医疗用品进行外观、规格、包装等检查和微生物检测。4.抗菌药物使用监测：通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，包括使用品种、剂量、疗程、使用科室、使用患者等信息，定期进行统计分析。（三）监测频率1.医院感染病例监测：对新入院患者进行连续监测，直至出院或转出；对医务人员进行定期监测，每月至少监测一次。2.环境卫生学监测：空气监测每季度至少一次，物体表面和医务人员手监测每月至少一次，重点部门（如手术室、重症监护病房、产房等）每周至少一次；消毒灭菌效果监测根据使用情况定期进行，一次性医疗用品每批次进行监测。3.抗菌药物使用监测：每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度进行一次抗菌药物使用合理性评估。四、感染病例报告与处置（一）报告流程1.临床医生发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报告本科室的感染管理小组组长。2.科室感染管理小组组长接到报告后，应及时组织人员进行调查核实，并在24小时内将报告卡报送至卫生院感染管理部门。3.感染管理部门接到报告后，应立即对报告病例进行审核，如确诊为医院感染病例，应在24小时内进行网络直报，并及时反馈给相关科室和部门。（二）处置措施1.对确诊的医院感染病例，应及时进行隔离治疗，根据病原体的种类和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物进行治疗。2.对医院感染病例的密切接触者进行医学观察，必要时进行预防性治疗。3.对医院感染病例的诊疗环境进行终末消毒，对使用过的医疗器械、物品等进行严格的消毒灭菌处理。4.对医院感染病例进行调查分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止医院感染的暴发流行。（三）报告时限1.医院感染散发病例应在确诊后24小时内进行网络直报。2.医院感染暴发事件应在发现后1小时内报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并在24小时内进行初次报告，后续根据事件进展情况及时进行进程报告和结案报告。五、环境卫生学监测管理（一）监测要求1.监测人员应经过专业培训，熟悉环境卫生学监测的方法和标准，具备熟练的采样和检测技能。2.采样过程应严格遵守无菌操作原则，确保采样的准确性和可靠性。3.检测机构应具备相应的资质和条件，检测结果应及时、准确反馈给卫生院感染管理部门。（二）结果判定与处理1.环境卫生学监测结果应按照相关标准进行判定，如空气细菌菌落总数、物体表面和医务人员手的细菌菌落总数等指标应符合相应的卫生要求。2.对于监测结果不合格的项目，应及时分析原因，采取针对性的整改措施，如加强清洁消毒、调整通风换气系统、更换消毒剂等，直至监测结果合格。3.对环境卫生学监测结果进行定期总结分析，评估卫生院的环境卫生状况和消毒灭菌效果，为改进感染防控措施提供依据。六、消毒灭菌管理（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果可靠、安全无害。2.严格遵守消毒灭菌操作规范，保证消毒灭菌过程的准确性和一致性。3.对消毒灭菌后的物品应进行妥善保存，防止再次污染。（二）消毒灭菌方法1.物理消毒灭菌方法：包括热力消毒灭菌（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌等）、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等。2.化学消毒方法：根据消毒剂的种类和用途，采用浸泡、擦拭、喷雾等方法进行消毒。常用的消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.灭菌方法：对于进入人体组织、无菌器官的医疗器械、物品等，必须达到灭菌要求，如采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等方法。（三）消毒灭菌效果监测与质量控制1.定期对消毒灭菌设备进行性能检测和维护保养，确保设备正常运行。2.对消毒灭菌效果进行监测，如采用化学指示卡、生物指示物等方法进行监测，确保消毒灭菌质量符合要求。3.建立消毒灭菌质量控制档案，记录消毒灭菌设备的运行情况、监测结果、维护保养记录等，便于追溯和管理。七、抗菌药物使用管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。2.根据病原菌的种类和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物，做到个体化给药。3.控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合用药，避免不必要的长期用药和联合用药。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.明确各级抗菌药物的使用权限，非限制使用级抗菌药物由住院医师以上专业技术职务任职资格的人员开具处方；限制使用级抗菌药物由具有中级以上专业技术职务任职资格的人员开具处方；特殊使用级抗菌药物由具有高级专业技术职务任职资格的人员开具处方，并经科室主任同意。3.严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方，并详细记录用药过程。（三）抗菌药物使用监测与评价1.定期对全院抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物的使用趋势、合理性等，及时发现问题并采取措施进行干预。2.每季度对全院抗菌药物的使用情况进行评价，评价指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等。对评价结果进行公示和反馈，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行通报批评，并责令整改。3.开展抗菌药物临床应用培训和教育，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平，定期组织抗菌药物合理使用知识考核，将考核结果与医务人员的绩效挂钩。八、职业防护管理（一）职业暴露风险评估1.对卫生院内所有工作人员进行职业暴露风险评估，根据工作岗位、工作内容、接触病原体的种类和频率等因素，确定职业暴露的风险等级。2.针对不同风险等级的工作人员，制定相应的职业防护措施和培训计划，提高工作人员的职业防护意识和能力。（二）职业防护措施1.根据不同的工作岗位和工作内容，配备必要的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守操作规程，做好个人防护，避免职业暴露。如在进行手术、穿刺、注射等操作时，应戴手套、口罩、帽子等；在接触患者血液、体液、分泌物等时，应戴手套，必要时戴护目镜、穿防护服等。3.对可能发生职业暴露的场所和设备，应定期进行清洁消毒，确保工作环境安全。4.对发生职业暴露的工作人员，应及时进行局部处理和报告，并根据暴露的病原体种类和暴露程度进行相应的预防性治疗。（三）职业健康监测与管理1.定期组织工作人员进行职业健康体检，建立职业健康档案，及时发现和处理职业健康问题。2.对接触有毒有害因素的工作人员，应按照国家有关规定进行职业病诊断和鉴定，并给予相应的治疗和补偿。3.加强对工作人员的职业健康培训和教育，提高工作人员的自我保护意识和能力，预防职业危害的发生。九、培训与教育（一）培训计划1.根据卫生院感染检测管理工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识和技能、消毒灭菌知识、抗菌药物合理使用知识、职业防护知识等。（二）培训方式1.采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、在线学习等多种方式进行培训，提高培训效果。2.定期组织医院感染管理知识和技能考核，检验培训效果，对考核不合格的人员进行补考和再次培训。（三）教育宣传1.利用宣传栏、宣传手册、微信公众号等多种形式，开展医院感染防控知识的宣传教育，提高全体工作人员和患者的感染防控意识。2.定期组织医院感染防控知识竞赛、演讲比赛等活动，营造良好的感染防控氛围。十、监督与考核（一）监督检查1.感染管理部门定期对卫生院各科室、部门的感染检测管理工作进行监督检查，检查内容包括感染防控措施的落实情况、环境卫生学监测结果、消毒灭菌质量、抗菌药物使用合理性、职业防护措施执行情况等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令相关科室和部门限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。（二）考核评