乡镇卫生院感管理制度

PAGE乡镇卫生院感管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视者。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范感染管理工作。3.全员参与：全体工作人员共同参与感染管理，履行各自职责。4.持续改进：不断完善感染管理措施，提高感染管理水平。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由院长担任主任，各相关科室负责人为成员的感染管理委员会。2.职责：制定和修订医院感染管理规章制度、工作规范和应急预案。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。组织开展医院感染预防与控制知识培训和宣传教育。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作。2.职责：具体负责医院感染管理的日常工作，贯彻落实感染管理委员会的决议。制定医院感染监测计划，开展医院感染监测、分析和反馈工作。对医院感染病例进行调查、诊断和报告，提出防控措施并督促落实。指导和监督各科室的消毒隔离、无菌技术操作等感染防控措施的执行情况。组织开展医院感染防控知识培训和考核，提高工作人员的感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的感染防控设施设计和审核工作。（三）科室感染管理小组1.各科室成立以科室主任为组长的感染管理小组。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，落实医院感染管理规章制度和防控措施。组织本科室工作人员开展医院感染防控知识培训和教育。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步调查，配合医院感染管理部门进行调查和处理。监督本科室医疗废物的分类收集、运送、暂存等环节的管理。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测：对医院内发生的感染病例进行监测、分析和报告。2.环境卫生学监测：包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等的卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌设备及物品进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。（二）监测方法1.医院感染病例监测：临床科室医生负责对本科室的感染病例进行诊断和报告。感染管理科定期对全院感染病例进行收集、汇总和分析，及时发现医院感染的聚集性发生趋势。2.环境卫生学监测：按照国家相关标准和规范，定期对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测。采样方法和检测标准应符合要求，检测结果及时反馈给相关科室，并督促整改。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测和微生物污染检测。对压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒灭菌设备进行定期监测，确保其性能符合要求。（三）监测频率1.医院感染病例监测：临床科室应每日对本科室的感染病例进行登记，及时报告给感染管理科。感染管理科每月对全院感染病例进行统计分析，每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果。2.环境卫生学监测：重点科室（如手术室、产房、重症监护室等）每月进行一次环境卫生学监测。其他科室每季度进行一次环境卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测：使用中的消毒剂、灭菌剂每周进行一次浓度监测，每月进行一次微生物污染检测。压力蒸汽灭菌器每天进行一次工艺监测，每周进行一次化学监测，每月进行一次生物监测。紫外线灯每半年进行一次强度监测。（四）结果分析与反馈1.感染管理科对监测数据进行及时分析，发现异常情况及时报告医院感染管理委员会，并采取相应的干预措施。2.将监测结果定期反馈给各科室，针对存在的问题提出整改意见，督促科室落实整改措施。3.对医院感染监测结果进行年度总结，分析医院感染的发生原因、危险因素及防控效果，为制定下一年度的感染管理工作计划提供依据。四、消毒隔离（一）基本原则1.医疗机构应根据病原体的传播途径，采取相应的消毒隔离措施。2.严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌制度，确保医疗用品的安全使用。3.加强医务人员的手卫生管理，严格执行手卫生规范。（二）消毒隔离措施1.病房管理：保持病房清洁、整齐、通风良好，定期进行空气消毒。不同病种患者应分室安置，如条件不允许，应采取床边隔离措施。患者的衣物、被服等应定期更换，污染后及时消毒处理。2.诊疗操作：医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，戴口罩、帽子、手套等。接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，应及时洗手或进行手消毒。各种诊疗器械、器具应一人一用一消毒或灭菌，如注射器、输液器、体温计等。3.医疗器械消毒灭菌：可重复使用的医疗器械应按照规定进行清洗、消毒、灭菌处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到消毒水平。消毒灭菌后的医疗器械应妥善保存，防止再次污染。4.医疗废物管理：严格按照医疗废物分类目录对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒盛装，密封后及时运送至暂存点。医疗废物暂存点应定期消毒，防止污染环境。医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（三）消毒药械管理1.采购消毒药械应选择具有生产资质的厂家，确保产品质量符合国家标准。2.对购入的消毒药械应进行验收，检查产品的包装、标签、说明书、质量检验报告等是否齐全。3.按照规定的方法和剂量使用消毒药械，定期对其进行质量监测，确保消毒效果。4.消毒药械应妥善保存，避免过期、变质或损坏。五、无菌技术操作（一）操作原则1.环境清洁：操作前应清洁操作区域，避免在人员流动频繁、灰尘较多的区域进行无菌操作。2.人员准备：操作人员应穿戴清洁的工作服、口罩、帽子，修剪指甲并洗手或进行手消毒。3.物品准备：无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期等。取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊），并遵循无菌原则。4.操作过程：严格遵守无菌技术操作规程，动作轻柔、准确，避免污染无菌物品和操作区域。（二）具体操作规范1.无菌持物钳（镊）的使用：无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒液的无菌容器内，液面应浸没钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2。取放无菌持物钳（镊）时，应将钳（镊）端闭合，不可触及容器边缘及液面以上的容器内壁。使用时应保持钳（镊）端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器内。无菌持物钳（镊）只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等操作。无菌持物钳（镊）及其浸泡容器应每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液；使用频率较高的科室应每天清洁、消毒。2.无菌容器的使用：无菌容器应定期消毒，保持其内部无菌状态。打开无菌容器时，应将容器盖内面向上置于稳妥处，或拿在手中，使容器远离操作区。从无菌容器内取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），不可触及容器边缘。无菌物品取出后，即使未使用，也不可再放回无菌容器内。无菌容器应每天更换，如使用频率较低，可每周更换12次。3.无菌包的使用：无菌包应注明名称、有效期等，包布应清洁、干燥、无破损。打开无菌包时，应先查看名称、有效期，然后将包布按原折痕逐层打开，避免包内无菌物品被污染。用无菌持物钳（镊）夹取包内无菌物品，放在准备好的无菌区域内。如需将无菌包内物品全部取出，可将无菌包托在手上，另一手将包布四角抓住，使包内物品妥善置于无菌区域内。无菌包内物品未用完时，应按原折痕包好，注明开包日期和时间，有效期为24小时。如包内物品被污染或包布受潮，应重新灭菌。4.铺无菌盘：治疗盘应清洁、干燥、无菌。铺无菌盘时，应使用无菌持物钳（镊）夹取无菌治疗巾，双折铺于治疗盘上，上层呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层治疗巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，以保持无菌。无菌盘应保持清洁、干燥，有效期为4小时。六、医务人员手卫生（一）手卫生设施1.洗手池应设置在各科室、病房、手术室、产房等区域，数量应满足工作人员的需要。2.配备流动水、洗手液、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。3.手消毒剂应选用符合国家标准的产品，放置在便于取用的位置。（二）洗手与手消毒指征1.洗手指征：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.手消毒指征：检查、治疗、护理免疫功能低下的患者前。出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房等重点部门前后。接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。需双手保持无菌操作时。（三）洗手与手消毒方法1.洗手方法：采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，具体步骤为：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水彻底冲洗双手，擦干。必要时使用干手器干燥双手。2.手消毒方法：卫生手消毒：取适量手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”认真揉搓双手，使其充分覆盖手部皮肤，直至消毒剂干燥。外科手消毒：先洗手，再用手消毒剂消毒双手，具体步骤按照《医务人员手卫生规范》执行。七、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，严禁将不同类型的医疗废物混装。3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物应使用专用包装袋盛装，药物性废物和化学性废物应使用专用容器盛装。4.盛装医疗废物的包装袋和容器应符合国家相关标准，并有明显的警示标识。（二）运送与暂存1.医疗废物应由专人负责收集、运送，每天至少收集一次，严禁在非收集时间存放医疗废物。2.运送人员应穿戴防护用品，将医疗废物及时运送至医院医疗废物暂存点。运送过程中应防止医疗废物泄漏、流失和扩散。3.医疗废物暂存点应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的地方，有明显的警示标识。暂存点应定期消毒，保持清洁卫生。4.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（三）登记与交接1.医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间等信息。2.运送人员与暂存点管理人员应进行医疗废物交接，双方签字确认。交接记录应保存3年。3.医疗废物处置单位在接收医疗废物时，应与医院办理交接手续，确保医疗废物得到妥善处置。八、职业暴露防护（一）防护措施1.医务人员在工作中应穿戴合适的防护用品，如工作服、口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，根据不同的工作场景选择相应的防护装备。2.在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套进行操作。操作完毕后，应及时脱去手套，洗手或进行手消毒。3.进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴口罩、护目镜，穿防护服。4.处理锐器时应特别小心，避免刺伤。使用后的锐器应立即放入利器盒内，严禁徒手将锐器折弯、折断或进行其他操作。（二）职业暴露报告与处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。2.科室负责人应及时组织对暴露情况进行评估，根据暴露源的种类和暴露程度采取相应的处理措施。3.医院感染管理部门应指导科室进行职业暴露的局部处理，并根据情况给予预防性用药。4.对职业暴露者进行跟踪随访，观察其是否出现感染症状，及时进行相应的检查和治疗。（三）培训与教育1.医院应定期组织医务人员进行职业暴露防护知识培训，提高其防护意识和技能。2.培训内容应包括职业暴露的危险因素、防护措施、报告流程、处理方法等。3.通过培训，使医务人员熟悉职业暴露的预防与处理方法，掌握正确的防护用品使用方法，减少职业暴露的发生。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室的感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范落实情况、手卫生情况、医疗废物管理等。2.采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录，并提出整改意见。