卫生部十八大核心制度

PAGE卫生部十八大核心制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本卫生部十八大核心制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保制度的合法性和权威性。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，通过制度保障，不断提升医疗服务水平。3.安全至上原则：强化医疗安全意识，预防和减少医疗事故及差错，保障患者生命健康。4.全员参与原则：要求全体医务人员积极参与制度的执行和落实，形成良好的医疗质量文化氛围。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）具体要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责到底。2.对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，不得推诿、延误。3.若患者病情复杂，需会诊或转诊，首诊医师应及时组织相关科室会诊，并做好病情交接和记录。4.对于不属于本科室诊疗范围的患者，首诊医师应详细告知患者可就诊的科室，并给予必要的指导。（三）责任追究对违反首诊负责制度，导致患者延误诊治或出现严重后果的，将依法依规追究相关人员责任。三、三级医师查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。（二）各级医师职责1.主任医师（副主任医师）对诊断、治疗及病情评估全面负责，解决疑难复杂问题。指导下级医师诊疗工作，审查医疗文书质量。2.主治医师负责患者日常诊疗工作，制定诊疗计划并组织实施。及时向上级医师汇报病情变化，提出会诊、转科等建议。3.住院医师负责患者的具体诊疗操作，书写病历及病程记录。密切观察患者病情，执行上级医师医嘱，及时报告异常情况。（三）查房频率1.主任医师（副主任医师）每周至少查房2次。2.主治医师每日查房1次。3.住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，书写病程记录。（四）查房内容1.了解患者病情变化，检查诊疗措施落实情况。2.分析讨论病情，确定进一步诊疗方案。3.检查病历书写质量，给予指导和纠正。四、分级护理制度（一）定义根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。（二）护理级别及要求1.特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。专人24小时护理，严密观察病情变化，做好各项护理记录。2.一级护理病情趋向稳定的重症患者。每小时巡视患者一次，观察病情变化，实施基础护理和专科护理。3.二级护理病情稳定，仍需卧床的患者。每2小时巡视患者一次，做好病情观察和生活护理。4.三级护理生活完全自理且病情稳定的患者。每日巡视患者2次，进行健康教育和康复指导。（三）护理记录各级护理均应做好护理记录，准确记录患者病情变化、护理措施及效果等。五、疑难病例讨论制度（一）定义指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（二）讨论范围1.诊断不明确、病情复杂的病例。2.治疗效果不佳、病情进展不顺利的病例。3.涉及多学科、多系统疾病的病例。（三）讨论组织由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，组织相关医护人员参加。（四）讨论内容1.详细汇报病例资料，包括病史采集、检查结果、诊疗经过等。2.分析讨论疑难问题，提出诊断思路和治疗建议。3.记录讨论结果，形成明确的诊疗方案。六、会诊制度（一）定义因病情需要，由本科室以外的其他科室医师协助诊疗的制度。（二）会诊类型1.科内会诊：由本科室医师之间进行的会诊，解决本科室疑难病例。2.科间会诊：本科室与其他科室之间的会诊，用于解决涉及多学科问题。3.全院会诊：针对全院性疑难病例，组织多学科专家共同会诊。4.急诊会诊：对急危重症患者，相关科室接到会诊通知后应在10分钟内到达进行会诊。（三）会诊流程1.申请会诊科室填写会诊申请单，详细说明病情及会诊目的。2.会诊医师接到申请后，及时查看患者，书写会诊意见。3.申请科室根据会诊意见调整诊疗方案，并做好记录。七、急危重患者抢救制度（一）定义对急危重患者进行紧急救治的制度。（二）抢救组织成立抢救小组，由科主任或副主任医师以上人员担任组长，相关医护人员参加。（三）抢救流程1.立即接诊：对急危重患者迅速接诊，进行初步评估和紧急处理。2.快速诊断：综合病史、症状、体征及检查结果，尽快明确诊断。3.制定方案：根据诊断制定抢救方案，组织实施抢救措施。4.病情监测：密切监测患者生命体征和病情变化，及时调整抢救方案。5.记录与报告：详细记录抢救过程，及时向上级医师和医院相关部门报告。（四）抢救设备及药品管理确保抢救设备完好，药品充足、有效，定期检查维护。八、手术分级管理制度（一）定义根据手术的难易程度、风险高低等，对手术进行分级管理的制度。（二）手术分级1.一级手术：手术过程简单，风险较低的手术。2.二级手术：手术过程较复杂，有一定风险的手术。3.三级手术：手术难度较大，风险较高的手术。4.四级手术：手术难度大，风险高，技术要求复杂的手术。（三）医师手术权限1.低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术。2.高年资住院医师可开展二级手术。3.主治医师可开展三级手术。4.副主任医师及以上人员可开展四级手术。（四）手术审批各级手术需按规定进行审批，填写手术审批表，经科室主任审核、医务科批准后方可实施。九、术前讨论制度（一）定义对拟行手术的患者，在术前进行讨论，以确定手术方案和防范措施的制度。（二）讨论范围凡拟行手术的患者，均应进行术前讨论。（三）讨论组织由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。（四）讨论内容1.患者病情评估，包括诊断、重要脏器功能等。2.手术适应症和禁忌症。3.手术方案的选择及依据。4.术中可能出现的问题及应对措施。5.术后护理及康复计划。（五）讨论记录详细记录讨论内容，形成术前讨论记录，作为手术的重要依据。十、死亡病例讨论制度（一）定义对死亡病例进行分析讨论，总结经验教训的制度。（二）讨论组织由科主任主持，全体医护人员参加。（三）讨论内容1.详细回顾患者病史、诊疗经过。2.分析死亡原因，总结诊疗过程中的经验教训。3.提出改进措施和防范建议。（四）讨论记录记录讨论结果，形成死亡病例讨论报告，存入病历档案。十一、查对制度（一）定义为防止医疗差错，保障医疗安全，对医疗行为进行核对、检查的制度。（二）查对内容1.医嘱查对：每日总查对医嘱，处理医嘱后双人核对签名。2.服药、注射、输液查对：严格执行三查七对制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.输血查对：输血前双人核对供血者与受血者信息，输血过程中密切观察，输血后保留血袋备查。4.手术查对：手术前、手术中、手术后对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对。（三）责任追究对违反查对制度导致医疗差错或事故的，依法依规追究相关人员责任。十二、病历书写与管理制度（一）定义规范病历书写、保管、查阅等行为的制度。（二）病历书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.按照规定格式和内容书写，使用医学术语，字迹清晰。3.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应及时书写。（三）病历保管病历由科室指定专人负责保管，按规定年限存档。（四）病历查阅因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应按规定办理手续，不得擅自涂改、伪造病历。十三、临床用血审核制度（一）定义对临床用血申请、审批、发放等环节进行审核管理的制度。（二）用血申请临床医师根据患者病情合理申请用血，填写用血申请单，注明用血品种、数量等。（三）用血审批1.一级用血（2000毫升以下）由主治医师提出申请，科主任审批。2.二级用血（20004000毫升）由科主任提出申请，医务科审批。3.三级用血（4000毫升以上）由科主任提出申请，医院输血管理委员会审批。（四）用血发放输血科严格按照审批后的用血申请单发放血液，做好发放记录。十四、新技术和新项目准入制度（一）定义对新技术、新项目在临床应用前进行评估、审核准入的制度。（二）准入条件1.符合国家法律法规和医疗卫生行业标准。2.具有充分的科学依据和可行性论证。3.具备相应的技术人员、设备和场地等条件。（三）准入程序1.科室提出新技术、新项目申请，填写申请表，附相关资料。2.医院组织专家进行评估论证，审核通过后报医务科备案。3.经备案同意后，方可在临床试用，试用期间做好观察和总结。十五、抗菌药物分级管理制度（一）定义根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性等，将抗菌药物分为不同级别进行管理的制度。（二）抗菌药物分级1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（三）使用管理1.非限制使用级抗菌药物，临床医师可根据需要选用。2.限制使用级抗菌药物，需经主治医师以上人员同意并签名。3.特殊使用级抗菌药物，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并填写特殊使用级抗菌药物会诊单，报医务科批准。十六、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医疗安全（不良）事件指在医疗活动中发生的、并非由原发病所导致的、可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。（二）报告范围包括医疗差错、事故、医疗器械故障、输血不良反应、医院感染暴发等。（三）报告流程1.发生医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人。2.科室负责人及时组织调查分析，采取措施减少不良后果，并在规定时间内填写报告表上报医务科。3.医务科对报告事件进行审核、分析，组织相关部门讨论，提出改进措施。（四）报告要求1.报告应及时、准确、完整，不得隐瞒、迟报。2.对主动报告且积极整改的事件，可从轻或免予处罚。十七、医患沟通制度（一）定义医疗机构及其医务人员在医疗活动中与患者及其家属就疾病诊断、治疗、预后等进行交流沟通的制度。（二）沟通方式1.入院沟通：患者入院后，责任医师应及时与患者