卫生院医保审核报销制度

PAGE卫生院医保审核报销制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理，规范医保审核报销流程，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院医保审核报销工作的全过程，包括医保患者就医登记、费用结算、审核报销等环节。3.基本原则合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保审核报销工作合法合规。准确性原则：准确审核医保患者的就医信息和费用明细，确保报销金额准确无误。及时性原则：及时处理医保患者的报销申请，缩短报销周期，提高服务效率。便民性原则：优化审核报销流程，方便参保人员办理报销手续，提供优质高效的服务。二、医保管理职责分工1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责统筹协调卫生院医保管理工作，制定医保管理规章制度，监督医保政策执行情况，研究解决医保工作中的重大问题。2.医保办负责本卫生院医保日常管理工作，贯彻执行医保政策法规，制定医保管理工作流程和操作规范。负责医保患者就医登记、信息录入、费用结算等工作，确保医保系统信息准确无误。负责医保报销资料的收集、整理、审核和报送工作，定期对医保报销数据进行统计分析，及时发现问题并提出改进措施。负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策变化，反馈医保工作中存在的问题和建议。负责对医务人员进行医保政策培训和宣传，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。3.临床科室负责本科室医保患者的诊治工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者就医登记信息的核对和确认，确保患者基本信息准确无误。负责本科室医保患者费用明细的填写和审核，确保费用项目真实、准确、合理。配合医保办做好医保报销资料的收集和整理工作，及时提供相关证明材料。4.财务科负责医保基金的财务管理和会计核算工作，严格按照医保政策规定进行医保费用结算和报销。负责医保报销资金的支付和管理，确保资金安全、及时到账。定期对医保财务数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。5.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行，数据安全可靠。负责医保信息系统与医保经办机构系统的对接和数据传输工作，保障医保业务顺利开展。协助医保办做好医保信息的查询和统计工作，提供技术支持和服务。三、医保就医登记与管理1.就医登记医保患者就诊时，首诊医生应认真核对患者身份信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、医保卡号等，确保与医保系统登记信息一致。首诊医生应告知患者医保就医相关规定和注意事项，指导患者正确使用医保就医。护士应在医保系统中为患者办理就医登记手续，录入患者基本信息、就诊科室、诊断信息等，确保信息准确无误。2.身份核实在患者就医过程中，各科室医务人员应随时核实患者身份信息，防止冒名顶替就医。如发现患者身份信息不符或存在疑问，应及时与医保办联系，核实情况并妥善处理。3.转诊转院管理患者因病情需要转诊转院的，应按照医保政策规定办理相关手续。首诊医生应填写转诊转院申请表，经科室主任审核签字后，报医保办审批。医保办审核通过后，患者持转诊转院申请表到医保经办机构办理备案手续。转诊转院患者应在规定时间内到指定的上级医疗机构就诊，就诊结束后，按照医保报销规定回本卫生院办理报销手续。四、医保费用结算与审核1.费用结算患者就医结束后（包括门诊、住院），科室护士应及时将患者的费用明细录入医保系统，并打印费用清单交患者或家属签字确认。财务科根据医保系统上传的费用数据，与医保经办机构进行费用结算。结算时应核对费用明细、报销比例、报销金额等信息，确保结算准确无误。2.审核内容就医资格审核：审核患者是否符合医保参保条件，是否在医保报销范围内就医。诊疗项目审核：审核诊疗项目是否符合医保目录规定，是否存在超目录范围诊疗、分解住院、挂床住院等违规行为。药品使用审核：审核药品是否在医保目录范围内，是否存在超量用药、不合理用药等情况。收费标准审核：审核收费项目及标准是否符合物价部门规定，是否存在多收费、乱收费等问题。3.审核流程医保办收到科室报送的医保报销资料后，应及时进行初审。初审内容包括资料完整性、费用明细准确性、报销比例合规性等。初审合格的报销资料，医保办应提交医保管理领导小组进行复审。复审主要对重大报销案例、存在疑问的报销项目等进行审核。经复审通过的报销资料，医保办应按照医保经办机构要求进行整理、汇总，并及时报送医保经办机构审核。医保经办机构审核通过的报销费用，财务科应及时支付给患者或相关医疗机构；审核不通过的报销费用，医保办应及时通知科室和患者，说明原因并协助整改。五、医保报销规定与标准1.报销范围本卫生院医保报销范围按照国家医保目录规定执行，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等。参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用，按照规定报销。2.报销比例门诊报销比例：按照医保政策规定执行，一般门诊费用在起付线以上、封顶线以下的部分，按照一定比例报销。住院报销比例：根据参保人员类别、医院等级等因素确定报销比例。一般情况下，一级医院报销比例较高，三级医院报销比例较低。特殊病种报销比例：对患有特殊病种的参保人员，其门诊治疗费用按照住院报销比例执行。3.起付线与封顶线起付线：参保人员在本卫生院门诊或住院就医时，需先支付一定金额的起付线费用。起付线标准按照医保政策规定执行。封顶线：医保基金对参保人员的报销金额设有封顶线，超过封顶线的费用由参保人员自行承担。封顶线标准按照医保政策规定执行。4.报销方式门诊报销：参保人员在本卫生院门诊就医结算时，符合报销规定的费用直接在医保系统中报销，个人只需支付报销后的自付费用。住院报销：参保人员出院结算时，医院按照医保报销规定计算报销金额，个人支付自付费用。对于需要报销的住院费用，医院应及时将报销资料报送医保经办机构，医保经办机构审核通过后，将报销金额支付给医院或参保人员。六、医保违规处理1.违规行为界定本卫生院医保违规行为包括但不限于以下情形：分解住院、挂床住院、冒名顶替就医、超目录范围诊疗、超量用药、不合理用药、多收费、乱收费、伪造医疗文书等。2.违规处理措施对于发现的医保违规行为，医保办应及时进行调查核实，并按照相关规定进行处理。对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等处理措施。对于违规行为涉及的医保费用，医保经办机构有权拒付，并要求本卫生院追回违规费用。对于严重违规行为，本卫生院将依法依规追究相关责任人的法律责任。3.违规行为整改对存在医保违规行为的科室和个人，应责令其限期整改。整改期间，暂停该科室或个人的医保服务资格，直至整改合格。医保办应定期对违规行为整改情况进行检查和评估，确保整改措施落实到位。整改完成后，应提交整改报告，经医保管理领导小组审核通过后，恢复该科室或个人的医保服务资格。七、医保政策宣传与培训1.宣传内容定期向参保人员宣传医保政策法规、报销流程、报销规定等内容，提高参保人员的医保政策知晓率和自我保护意识。宣传医保就医注意事项，如就医登记、转诊转院、费用结算等环节的要求和流程，引导参保人员合理就医。2.培训对象对全体医务人员进行医保政策培训，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。对医保办工作人员进行专业培训，使其熟悉医保审核报销业务流程和操作规范，提高工作效率和质量。3.培训方式定期组织医保政策法规培训讲座，邀请医保专家或经办机构工作人员进行授课。