产科胎盘异常案例分析及注意事项

产科胎盘异常案例分析及注意事项胎盘，作为胎儿与母体之间物质交换的重要器官，其功能正常与否直接关系到妊娠的结局和母婴的安全。然而，在临床实践中，各种胎盘异常情况时有发生，它们可能悄无声息，也可能来势汹汹，对母儿构成潜在威胁。本文将结合几个典型的临床案例，对常见的胎盘异常进行分析，并探讨其临床处理中的注意事项，希望能为产科临床工作者提供一些参考。一、前置胎盘：不可忽视的产前出血“信号”前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。这是妊娠晚期阴道流血最常见的原因之一，也是妊娠期严重并发症之一。案例分析一位经产妇，既往有两次剖宫产史，本次妊娠约30周时，无明显诱因出现少量阴道流血，色鲜红，无腹痛。急诊超声检查提示：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，诊断为“完全性前置胎盘”。入院后予以抑制宫缩、止血、促胎肺成熟及预防感染等保守治疗。在妊娠35周时，患者再次出现较多量阴道流血，伴轻微宫缩。经多学科团队评估后，考虑到孕周已接近36周，胎儿基本成熟，且出血风险持续存在，决定行剖宫产术终止妊娠。术中见胎盘完全覆盖宫颈内口，剥离胎盘时出血较多，予积极止血、输血等处理，母婴平安出院。临床注意事项1.早期识别与诊断：对于有多次流产史、剖宫产史、子宫肌瘤剔除史的孕妇，应警惕前置胎盘的可能。超声检查是诊断前置胎盘的主要方法，孕期尤其是中晚孕期间出现无痛性阴道流血，应首先考虑此病。2.期待治疗与风险评估：对于孕周较小、出血量不多、胎儿情况良好的孕妇，可考虑期待治疗。期间需严密监测孕妇的出血量、血红蛋白水平及胎儿宫内状况。但需向孕妇及家属充分告知期待过程中可能出现的突发大出血风险。3.分娩时机与方式：完全性前置胎盘及部分性前置胎盘伴出血者，多需剖宫产终止妊娠。手术时机的选择需综合考虑孕周、胎儿成熟度、出血情况等。术前应做好充分的备血准备，术中注意子宫切口的选择，避免切入胎盘，减少出血。4.产后出血的预防与处理：前置胎盘患者子宫下段肌层菲薄，收缩力差，胎盘剥离后易发生出血。术中可采用子宫按摩、应用宫缩剂、宫腔填塞、子宫动脉结扎或介入栓塞等方法止血。对于有多次剖宫产史的前置胎盘，还需警惕胎盘植入的可能。二、胎盘早剥：隐匿的“产科急症”胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。其起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。案例分析一位初产妇，妊娠38周，因“腹痛伴阴道少量流血2小时”入院。患者入院前曾有摔倒史，腹部受到轻微撞击。入院查体：血压略下降，脉搏稍快，子宫张力高，压痛明显，胎心监护提示胎心基线率下降，伴有频繁晚期减速。急诊超声检查提示胎盘后血肿形成，结合病史及临床表现，诊断为“胎盘早剥（重型）”。立即启动产科急症剖宫产流程，迅速娩出一男婴，Apgar评分较低，转入新生儿科治疗。产妇术中出血较多，经积极处理后病情稳定。临床注意事项1.警惕非典型症状：胎盘早剥的典型症状为腹痛、阴道流血、子宫张力增高和胎心异常。但部分患者，尤其是后壁胎盘早剥，腹痛可能不明显，或仅表现为腰酸、腰背痛，容易被忽视。对于有妊娠期高血压疾病、腹部外伤、胎膜早破等高危因素的孕妇，出现上述不典型症状时需高度警惕。2.超声检查的局限性：超声是诊断胎盘早剥的重要辅助手段，但并非所有胎盘早剥都能被超声发现，尤其是早期或剥离面积较小的病例。因此，超声检查阴性不能完全排除胎盘早剥，需结合临床表现和实验室检查（如血红蛋白下降、凝血功能异常等）综合判断。3.快速决策与果断处理：一旦高度怀疑或确诊胎盘早剥，应立即评估母儿情况。对于胎儿窘迫或母体血流动力学不稳定者，应尽快终止妊娠，剖宫产是主要方式。同时，积极纠正休克，预防和处理凝血功能障碍（DIC）。4.预防并发症：胎盘早剥可导致产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞等严重并发症。在积极处理原发病的同时，需密切监测生命体征、尿量、凝血功能等指标，早期发现并处理并发症。三、胎盘植入：棘手的“胎盘粘连”升级版胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，是产科严重的并发症之一，可导致严重的产后出血、子宫穿孔甚至子宫切除。近年来，随着剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率也有所增加。案例分析一位经产妇，既往有两次剖宫产史，本次妊娠。孕中期超声检查提示胎盘附着于子宫前壁下段，覆盖宫颈内口，考虑前置胎盘。进一步MRI检查提示胎盘组织侵入子宫肌层，部分区域达浆膜层，诊断为“前置胎盘合并胎盘植入（穿透性）”。整个孕期在多学科团队（产科、麻醉科、放射科、输血科、新生儿科）协作下进行严密管理。于妊娠36周时，在做好充分术前准备（包括介入栓塞准备、充足备血、甚至子宫切除预案）后，行剖宫产术。术中出血凶猛，经积极抢救，最终为挽救患者生命行子宫切除术。临床注意事项1.早期筛查与诊断：对于有剖宫产史、前置胎盘、多次宫腔操作史的高危孕妇，应在孕中期进行胎盘植入的筛查。超声检查是首选方法，MRI可作为超声检查的补充，尤其在评估胎盘植入深度和范围方面具有优势。2.多学科协作（MDT）管理：胎盘植入的处理极具挑战性，需要多学科团队的紧密合作。从孕期管理、分娩计划制定到术中及术后并发症的处理，都需要各学科专家共同参与，制定个体化方案。3.分娩时机与手术策略：分娩时机通常选择在妊娠34-36周之间，具体需根据胎盘植入的类型、孕妇和胎儿情况综合决定。手术应由经验丰富的产科医生主刀，术前需制定详细的手术计划，包括子宫切口的选择、如何处理植入的胎盘组织、止血措施等。介入性子宫动脉栓塞术有时可作为术前预处理或术中辅助止血手段。4.子宫切除的考量：对于严重的胎盘植入，尤其是穿透性胎盘植入，为控制致命性出血，子宫切除可能是必要的选择。术前应向患者及家属充分沟通此风险及预后。总结与展望胎盘异常种类繁多，除上述几种外，还包括胎盘形态异常（如副胎盘、球拍状胎盘）、胎盘功能不全等，每一种都有其独特的临床特点和潜在风险。作为产科医生，我们不仅要掌握各种胎盘异常的诊断要点和处理原则，更要具备敏锐的观察力和良好的临床判断力。在临床实践中，详细询问病史、规范的产前检查、及时准确的辅助检查