血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度

血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度第一章总则与法律依据1.1目的通过刚性制度与可量化流程，将血液透析室医院感染发生率控制在≤0.5%（年度目标），并确保发生疑似事件时2小时内完成溯源、4小时内完成消毒、24小时内完成报告。1.2适用范围本院血液净化中心（含主透析区、隔离透析区、水处理间、库房、污物暂存间、医护生活区）及所有进入该区域的工作人员、患者、陪护、外包维保人员。1.3上位法与标准《医疗机构血液透析室管理规范》（卫医政发〔2010〕94号）、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《WS/T5102016血液净化标准操作规程》《WS/T3672012医疗机构消毒技术规范》《GB159822012医院消毒卫生标准》《医疗废物管理条例》《职业病防治法》《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》。凡本制度与上位法冲突，以上位法为准，并在24小时内修订本制度。第二章组织与职责2.1三级网络院感委员会→血液净化中心感染控制小组（科主任任组长，护士长、感控医生、感控护士、技师、保洁主管为固定成员）→责任到人（每位护士包干3台透析机，每班填写《机旁感控日志》）。2.2职责清单a)科主任：每月第一周周三上午组织感控晨读（30min），对上月指标未达标项目签字确认整改。b)护士长：每日17:00前在“感控工作群”推送当日环境表面ATP检测值截图，>100RLU立即启动复擦流程。c)感控医生：对新入透析患者48小时内完成HBV、HCV、HIV、梅毒、MRSA、ESBLs筛查，阳性结果30分钟内电话通知分区护士。d)技师：每周一06:30—07:30对反渗水管路做内毒素定量，>0.25EU/ml立即停水并启动72小时持续冲洗记录。e)保洁主管：每月5日前提交“含氯消毒剂浓度实测本”，抽查率100%，不合格点立即重新配制并双人签字。第三章区域划分与动线管理3.1三区两通道清洁区（医护办公、生活、水处理）、潜在污染区（透析治疗大厅）、污染区（污物暂存、复用间）；患者通道、医护通道严格物理隔断，门禁颜色红/绿区分。3.2单向流线患者入口→预检分诊→手卫生→换鞋→称体重→穿刺上机；下机→穿刺点按压→换鞋→出口，不得折返。违反动线即视为“高风险暴露”，须填写《异常动线登记表》并追踪48小时。3.3隔离透析间负压≥5Pa，独立空调，排风口加装H13高效过滤，门为自动闭合。隔离机位固定，不交叉使用血压计、治疗车、A液桶。第四章患者准入与分区标准4.1筛查流程首诊患者必查：血源性病原体、呼吸道症状、皮肤破损、发热。使用LIS系统标记“红、黄、绿”码：红码（HBV、HCV、HIV、梅毒活动期、MRSA定植）→隔离区；黄码（未检出但高危行为史）→指定区域专机；绿码→普通区。4.2复诊复筛HBV、HCV每3个月一次；HIV、梅毒每6个月一次；MRSA鼻拭子每3个月一次。结果异常30分钟内完成分区调整。4.3知情告知《血液透析感染风险知情同意书》一式两份，由感控医生用通俗语言逐条解释，患者签字后扫描上传电子病历，保存≥15年。第五章手卫生与无菌技术5.1手卫生5个时刻a)接触患者前；b)清洁/无菌操作前；c)接触患者后；d)接触患者周围环境后；e)脱手套后。5.2执行标准使用3M9250N型含醇速干手消，用量≥3ml，揉搓时间≥20s；外科手消毒使用4%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇，刷手3min，指尖朝上晾干。5.3监测与反馈每季度随机抽取10名医护人员做手指培养，菌落数≤5CFU/cm²为合格；不合格者停岗再培训4学时，考核合格方可返岗。5.4无菌操作穿刺包一次性使用，包内增配“5ml空针+23G穿刺针+无菌纱布+3M透明敷贴”，护士戴无菌手套后不得触碰任何非无菌面；若触碰即视为污染，立即更换手套并记录《无菌操作中断表》。第六章透析机与耗材消毒6.1热化学消毒每日治疗结束后，使用次氯酸钠（有效氯1000mg/L）热消毒30min，再纯水路冲洗15min；每周日加做一次柠檬酸（50%）脱钙+热消毒90min。6.2化学消毒记录机号、消毒日期时间、消毒剂批号、浓度试纸结果、操作人、复核人，四联单：机旁贴、纸质登记本、电子系统、感控科存档。6.3透析器复用仅限高通量透析器，复用次数≤10次；使用伦拿创全自动复用机，消毒使用3.5%过氧乙酸灌注≥11h，冲洗后做福尔马林残留测试<3ppm方可发放。复用间每日紫外线照射2次，每次60min，强度≥70μW/cm²。第七章环境表面清洁消毒7.1清洁单元每台透析机+床旁桌+椅+输液架为1个单元，实行“一机一巾一消毒”。抹布使用超细纤维，500mg/L含氯消毒液浸泡30min后清洗烘干。7.2高频接触表面治疗带面板、血泵按键、透析椅扶手、血压计袖带，每班次擦拭1次；使用3MCleanTraceATP检测仪，结果≤100RLU为合格。7.3地面消毒每日湿式清扫2次，污染时立即用1000mg/L含氯消毒液喷洒30min后拖洗；每周二、五晚22:00后使用洗地机+酸性清洗剂维护。7.4终末消毒患者转出、死亡或隔离区解除后，使用过氧化氢雾化消毒机（浓度8%，剂量6ml/m³，密闭90min），完成后做嗜热脂肪芽孢生物指示剂培养，阴性方可重新启用。第八章水质管理与内毒素控制8.1水处理系统双级反渗+紫外线杀菌+超滤，产水端内毒素<0.125EU/ml，化学污染物季度送第三方检测（铅、镉、铝、氯胺、硝酸盐）。8.2管路消毒每周一04:00—06:00使用0.3%过氧乙酸循环30min，再纯水冲洗至过氧乙酸残留<1ppm；记录冲洗体积、时间、残留试纸结果。8.3应急停水预案水质异常>0.25EU/ml或电导>5μS/cm，立即停供透析液，切换桶装A液+B液临时透析，同时启动应急采购30桶反渗水，2小时内恢复治疗。第九章医疗废物与锐器管理9.1分类感染性（黄色袋）、损伤性（锐器盒）、药物性（细胞毒性药物空瓶）、化学性（废消毒剂）。9.2称重交接每班使用蓝牙电子秤自动上传重量至“医废追溯系统”，二维码绑定转运人、时间、科室，漏签1次扣绩效200元。9.3锐器盒3/4满立即封口，最长不超过48h；发生针刺伤立即启动“一挤二冲三消毒四报告”，30分钟内抽血检测HBV、HCV、HIV，24小时内预防用药。第十章职业暴露与疫苗接种10.1疫苗所有工作人员入职前必须提供HBsAb≥100mIU/ml证明，不足者免费接种乙肝疫苗016月程序，接种后1个月复测。10.2职业暴露药品箱放置于治疗大厅西墙，箱内标配：Tenofovir300mg×30片、Raltegravir400mg×60片、氯己定棉签、1ml采血针、冰排。10.3追踪暴露后第6周、12周、6个月、12个月复查血源性病原体，结果异常立即启动抗病毒治疗，所有费用由医院承担。第十一章监测、报告与数据应用11.1监测指标血管导管相关血流感染（CRBSI）率、HBV血清转换率、HCV血清转换率、环境表面ATP合格率、手卫生依从率、消毒浓度合格率。11.2报告时限疑似院感病例2小时内电话报告感控科，24小时内网报《全国医院感染监测网》；漏报1例扣科室绩效5000元。11.3数据闭环每月5日前由感控护士导出Excel，使用SPSS26.0做趋势检验，P<0.05视为显著恶化，立即启动PDCA循环，两周内提交整改报告。第十二章应急预案12.1血源性病原体暴发（3例同源）a)立即停区：关闭疑似区域，封存当日全部透析机、耗材、透析液；b)溯源：感控科联合市疾控中心48小时内完成核酸同源性检测；c)消毒：使用0.5%过氧乙酸对所有环境表面、物表、空气联合消毒；d)复开：连续3天环境采样阴性，经院感委员会批准方可重启。12.2呼吸道烈性传染病（如新冠）立即切换至“预约制、分时段、一人一陪护”，所有患者上机前加测抗原，阳性者转入隔离透析间；医护升级至N95+面屏+隔离衣+双层手套，每4小时更换。12.3火灾、地震透析大厅设4个应急出口，地面贴夜光指示；每季度最后一个周五下午进行“不停机”消防演练，使用烟雾弹模拟，要求5分钟内完成30名患者撤离。第十三章培训与考核13.1入职培训8学时理论+4学时操作，使用“感控虚拟仿真系统”VR模拟穿刺污染场景，错误率>10%不得上岗。13.2在岗培训每月最后一个周二16:30—17:30进行“感控夜校”，使用钉钉直播，签到率≥90%；课后10题在线测试，<80分补考，仍不合格扣绩效300元。13.3年度考核分为理论（40%）、操作（40%）、应急演练（20%），总分<85分暂停独立操作资格，须跟班1个月并重新考核。第十四章监督与奖惩14.1日常督查感控科设“飞行小组”，每周随机抽查2次，使用“血液透析感控检查表”100项，扣分≥10分即下发《限期整改通知单》，逾期不改扣科室当月绩效5%。14.2正向激励年度无感染事件、手卫生依从率≥95%、ATP合格率100%的护理单元，授予“零感染示范岗”，奖励科室活动经费10000元，优先推荐评优。14.3负向惩戒因违反制度导致感染暴发，直接责任人暂停执业6个月—2年，情节严重者移交司法；科主任、护士长给予行政记过直至免职。第十五章附件与表单（节选）15.1表单目录a)《血液透析患者筛查登记表》b)《机旁感控日志》c)《无菌操作中断表》d)《环境ATP检测记录》e)《职业暴露登记表》f)《透析机消毒四联单》g)《锐器盒称重交接单》h)《应急演练评价表》15.2表单示例（机旁感控日志）日期：____班次：□早□中□晚机号：____1.手卫生次数：____2.表面消毒时间：____3.消毒浓度试纸值：____mg/L4.操作人：____5.复核人：____6.特殊情况记录：____第十六章持续改进案例（2023年度）背景：2023年3月，本院血液净化中心CRBSI率1.2%，高于目标。方法：使用PDCA，Plan—分析发现肝素帽更换不规范；Do—修订流程，规定上机后30分钟内必须更换肝素帽并记录；Check—4月CRBSI率降至0.4%；Act—将“30分钟更换肝素帽”写入制度。工具：使用Minitab做控制图，使用5Why分