医院终止妊娠医疗技术操作规范与报告

医院终止妊娠医疗技术操作规范与报告第一章总则与法律依据1.1制定目的本规范用于统一××省××市××医院（以下简称“本院”）终止妊娠医疗技术的临床路径、文书标准、质控指标及风险防控，确保医疗行为合法、安全、可追溯，并符合国家《母婴保健法》《计划生育技术服务管理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《人类辅助生殖技术管理办法》及《妇女权益保障法》等现行法律法规。1.2适用范围适用于本院妇科、产科、计划生育科、麻醉科、超声科、检验科、药剂科、输血科、病案室、信息科及行政值班等所有参与终止妊娠诊疗与管理的部门。1.3术语定义（1）早期妊娠终止：孕≤12+6周；（2）中期妊娠终止：孕13～27+6周；（3）晚期妊娠终止：孕≥28周（仅限医学指征）；（4）药物流产：使用米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠；（5）手术流产：负压吸引术、钳刮术；（6）引产：依沙吖啶羊膜腔注射、水囊引产、米非司酮联合米索前列醇等；（7）严重并发症：出血≥1000ml、子宫穿孔、宫颈裂伤≥2cm、人流综合征需抢救、感染致脓毒血症等。第二章组织与职责2.1终止妊娠技术管理委员会（简称“管委会”）主任委员：分管副院长；成员：医务部主任、妇科主任、产科主任、麻醉科主任、超声科主任、检验科主任、院感科主任、法律顾问、伦理办主任、病案室主任、信息科主任；职责：（1）每季度审查≥20%病例，随机抽取死亡病例、并发症病例100%审查；（2）动态修订技术路径；（3）对违规医师行使“一票否决”权，提交院务会暂停或吊销其母婴保健技术资质。2.2科室职责（1）妇科门诊：初筛、术前评估、知情告知、药物流产随访；（2）计划生育病房：手术流产、中期引产、术后24h内质控；（3）麻醉科：ASA分级、镇痛方案、术中监测、术后复苏；（4）超声科：孕周复核、畸形筛查、术后宫腔复查；（5）检验科：术前必检项目2h内出报告；（6）输血科：建立“绿色通道”，10min内完成交叉配血；（7）药剂科：米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、催产素等“五专”管理（专柜、专锁、专册、专处方、专回收）；（8）信息科：电子病历30min内归档，数据脱敏后上传市级妇幼平台。第三章适应证与禁忌证3.1医学适应证（1）胚胎停育或胎儿畸形经产前诊断中心出具报告；（2）妊娠合并严重内外科疾病：心功能≥Ⅲ级、肝硬化ChildPughC、严重肾功能不全eGFR＜30ml/min、恶性肿瘤需放化疗；（3）先兆子痫重度、子痫、HELLP综合征；（4）孕晚期胎死宫内；（5）癫痫持续状态、严重精神疾病有自杀倾向。3.2非医学适应证（1）政策外怀孕且本人自愿；（2）强奸妊娠经公安或妇联出具证明；（3）未婚成年女性（≥18岁）自愿。3.3绝对禁忌证（1）严重凝血功能障碍：PLT＜50×10⁹/L、INR＞2.0；（2）急性生殖道炎症未控制；（3）可疑宫外孕未排除；（4）米非司酮过敏史；（5）中期妊娠合并前置胎盘且胎盘覆盖宫颈内口≥2cm。3.4相对禁忌证（1）瘢痕子宫（既往剖宫产≥2次或肌层厚度＜2mm）；（2）哺乳期；（3）重度贫血Hb＜70g/L；（4）哮喘急性发作。第四章门诊初筛流程（60min内完成）步骤1身份核验护士站读取身份证、医保卡，人脸识别比对公安库，确保人证一致；未成年人需监护人持身份证到场。步骤2病史录入使用门诊电子模板“FP01”，必填字段：末次月经、既往孕产史、月经史、避孕史、过敏史、慢性病史、手术史、精神疾病史。步骤3体格检查血压、脉搏、体温、体重指数、甲状腺、心肺、肝脾、四肢水肿、病理反射。步骤4辅助检查（1）经阴道超声：CRL或BPD双医师双签字；（2）血常规+血型+Rh+不规则抗体；（3）凝血四项；（4）乙肝两对半、梅毒、HIV、HCV；（5）心电图；（6）尿hCG定量；（7）阴道分泌物：清洁度、念珠菌、滴虫、BV、淋球菌培养、衣原体核酸。步骤5风险评估采用“××医院终止妊娠风险评分表（2024版）”≥6分者须副主任以上医师二次评估。步骤6知情告知使用国家卫健委统一模板《终止妊娠知情同意书》+本院补充条款：（1）告知术后1年内再次妊娠发生胎盘异常的风险升高2.3倍；（2）术后即时落实长效可逆避孕（LARC）可享受医保报销80%；（3）告知法律义务：14岁以下患者须强制报告公安；（4）告知心理援助热线400×××××××。步骤7决策记录患者（及监护人）签署后，系统生成二维码，扫码可下载PDF版文书，防篡改。第五章药物流产标准操作（孕≤49d，自愿选择）5.1用药方案Day1米非司酮150mg空腹口服，服药后禁食2h；Day3米索前列醇600μg口服或阴道放置，留观4h；Day14复查超声，宫腔残留≥2.5cm或hCG下降＜50%行清宫。5.2用药监控（1）服药前建立静脉留置针；（2）心电监护30min；（3）记录腹痛VAS、出血量（称重法：每1g增重≈1ml）；（4）出现大出血（≥200ml/h）立即启动“紫色代码”。5.3急救药品配置每辆治疗车标配：缩宫素10U×5支、卡前列素氨丁三醇250μg×2支、米索前列醇200μg×10片、垂体后叶素6U×2支、平衡液500ml×4袋、输血器、16G穿刺针。5.4术后随访（1）Day7电话随访：出血量、腹痛、发热、药物不良反应；（2）Day14门诊随访：超声+血hCG；（3）Day42电话+短信提醒返院复查，未返院者上报社区民警联合上门随访。第六章手术流产操作细则（孕6～12+6周）6.1术前准备（1）术前禁食6h、禁饮2h；（2）术前2h阴道放置米索前列醇400μg软化宫颈；（3）建立静脉通道，诱导前30min静注头孢曲松2g预防感染；（4）ASAⅠ～Ⅱ级采用丙泊酚+芬太尼静脉麻醉，ASA≥Ⅲ级请麻醉科会诊行气管插管全麻。6.2手术步骤（1）取膀胱截石位，常规碘伏消毒阴道、宫颈；（2）宫颈钳钳夹前唇，探针顺子宫方向测量宫腔深度并记录；（3）扩张棒由4号起逐号扩张至大于吸管0.5～1mm；（4）连接50kPa负压，顺时针吸引1～2周，每次≤30s；（5）感觉宫壁粗糙、吸管进出受阻后，降低负压至30kPa轻吸一周；（6）小号刮匙轻刮两宫角，术后宫腔深度应比术前少1～2cm；（7）绒毛送病理，测量出血量；（8）术毕即放置一次性宫腔组织收集网袋，计算绒毛体积，与孕周不符者立即送快速病理+染色体荧光定量。6.3术中并发症处理（1）子宫穿孔：立即停止操作，腹腔镜探查，穿孔＜1cm无活动出血可留置缩宫素24h；穿孔≥1cm或伴肠管损伤转开腹；（2）出血＞200ml：宫颈注射缩宫素10U+舌下含服米索600μg，必要时宫腔放置14F导尿管球囊注水30ml压迫；（3）人流综合征：心率＜50次/分，静注阿托品0.5mg，面罩吸氧6L/min。6.4术后即刻评分采用“PACU评分”≥8分方可转复苏室，留观2h；评分6～7分延长1h；≤5分转ICU。第七章中期妊娠引产（孕13～27+6周）7.1方案选择（1）依沙吖啶羊膜腔注射：孕16～27+6周首选，剂量100mg，用7号腰穿针，回抽羊水清亮后注入；（2）米非司酮+米索：孕13～15+6周，米非司酮150mgqd×2d，第3天米索400μg阴道q3h×3次；（3）水囊引产：肝肾功能异常者，放置18F导尿管球囊，注入生理盐水200ml，12h后取出。7.2产程管理（1）入住引产病房，胎心监护2次/日；（2）出现规律宫缩后入产房，胎心15min记录一次；（3）胎儿娩出后，胎盘30min未娩出或出血＞300ml手取胎盘；（4）常规给予缩宫素10U+静滴5%葡萄糖500ml，维持2h；（5）产后2h内出血＞500ml启动产后出血二级预警：呼叫上级医师、建立双静脉通道、备血4U、床旁超声评估宫腔。7.3死胎处理（1）填写《死胎死产登记表》，24h内报市妇幼保健院；（2）胎儿交殡仪馆火化，出具《遗体接收单》，禁止家属自行处理；（3）胎盘按医疗废物称重后双层封装，暂存冷库≤48h，交医疗废物集中处置中心。第八章术后并发症监测与处置8.1出血定义：药物流产出血≥月经量2倍且持续2周以上；手术流产或引产24h内出血≥500ml。处置流程：①血常规+凝血+血型交叉15min内完成；②阴道超声排除残留；③残留＜2cm且出血不多：口服米索400μg/d×3d+益母草注射液2mlimbid；④残留≥2cm：行宫腔镜电切；⑤出血＞1000ml：DSA子宫动脉栓塞，必要时切除子宫。8.2感染诊断标准：体温≥38℃持续2d、WBC＞15×10⁹/L、CRP＞50mg/L、宫体压痛。处置：①血培养+阴道分泌物培养；②经验性抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+奥硝唑0.5gq12h；③48h根据药敏调整；④感染未控并发脓毒血症：转ICU，按Sepsisbundle1h内完成。8.3宫腔粘连术后3个月月经量≤既往1/3或闭经，经宫腔镜确诊。处置：①宫腔镜冷刀分离；②术后放置宫内节育器（库克支架）+雌激素4mg×21d/周期×3周期；③术后1、3、6个月复查宫腔镜，复发率＞25%加用防粘连凝胶。第九章文书与信息系统9.1文书清单（1）门诊：初筛记录、知情同意书、超声报告、实验室报告、风险评估表；（2）住院：入院记录、首次病程、术前讨论、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、护理记录、产后观察记录、出院记录、死胎登记表、病理申请单；（3）随访：电话记录单、复诊记录、并发症登记表。9.2填写时限入院记录24h、首次病程8h、手术记录6h、出院记录24h、死亡记录6h。9.3电子签名采用国密SM2数字证书，医师签名后病历锁定，任何修改留痕并生成审计报告。第十章质量控制与考核10.1核心指标（1）手术流产宫腔残留率≤1%；（2）术中穿孔率≤0.3%；（3）术后30d再入院率≤0.5%；（4）术后42d长效避孕落实率≥60%；（5）患者满意度≥95%。10.2考核办法（1）每月质控科随机抽查10%病历，缺陷项≥3项扣绩效500元/份；（2）并发症隐瞒不报，一经查实，主诊医师暂停执业3个月；（3）连续2季度指标不达标，科室负责人诫勉谈话，年度评优一票否决。第十一章培训与授权11.1岗前培训新入职医师须完成：①理论16学时（法律、伦理、路径、急救）；②模拟操作8学时（子宫模型穿刺、穿孔修补、DSA模拟）；③跟台5例早期、3例中期；④考核≥90分方可授权。11.2继续教育每年6学时市级以上学术会议；每2年一次操作复训，未参加者自动取消资质。第十二章伦理与隐私12.1伦理审查孕≥28周终止须提交伦理委员会，72h内出具意见；未成年患者须伦理+法律顾问双签字。12.2隐私保护（1）候诊区叫号不显示全名，用流水号；（2）病历首页“终止妊娠”字样默认隐藏，仅授权人员可见；（3）任何人员不得拍照、录屏、外泄，违者按《个人信息保护法》顶格处罚50万元并开除。第十三章应急预案13.1大出血红色代码触发条件：1h内出血≥1000ml或循环不稳定。处置：①值班护士长立即拨打6666；②3min内麻醉科、ICU、输血科、介入科到位；③5min内建立3条静脉通道、加压加温输血；④10min内完成血常规、凝血、血气、床旁超声；⑤15min内介入室准备完成，DSA子宫动脉栓塞；⑥30min内无效转手术室，切除子宫。13.2羊水栓塞紫色代码触发条件：呼吸困难+低氧+低血压+凝血障碍。处置：①立即气管插管、高浓度氧；②地塞米松20mgiv、甲强龙1giv；③快速补液+升压：去甲肾上腺素0.2μg/kg·min起；④纠正凝血：纤维蛋白原＜2g/L给予4g纤维蛋白原+血小板1个治疗量；⑤产科5min内决定分娩方式：宫口未开全剖宫产，已开全产钳助产；⑥术后转ICU，24h内连续心排量监测。第十四章长效避孕落实方案14.1院内即时落实（1）术后清醒即由专职护士进行“避孕辅导5分钟”，使用多媒体动画；（2）术后10min内，如患者选择左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS），由医师在超声引导下一并放置，免收超声费；（3）选择皮下埋植者，当天预约，72h内完成。14.2医保与补助（1）LNGIUS原价1200元，医保报销80%，剩余20%由本院“女性健康基金”补贴，患者0支付；（2）皮下埋植680元，医保报销70%，基金补贴30%。14.3随访放置后1、3、6、12个月短信+电话随访，异常出血者免费加号就诊。第十五章数据上报与外部监管15.1实时对接通过省妇幼健康信息平台API，术后24h内上传：患者ID（脱敏）、孕周、方法、并发症ICD10编码、住院天数、费用、避孕方式。15.2年度审计市卫健委每年委托第三方会计师事务所，抽查5%原始病历与平台数据比对，一致率＜98%