住院医师规范化培训急诊科试题(附答案解析)

住院医师规范化培训急诊科试题(附答案解析)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊就诊，伴恶心、大汗，血压85/50mmHg，心率45次/分，律齐。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV。最可能的诊断是：A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁+右室心肌梗死C.不稳定型心绞痛D.主动脉夹层答案：B解析：下壁心肌梗死常累及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，右室梗死需关注V3R-V5R导联ST段抬高。患者血压低、心率慢（可能合并房室传导阻滞）为右室梗死导致的低血容量表现，符合急性下壁+右室心肌梗死。前壁梗死多累及V1-V4导联（A错）；不稳定型心绞痛无持续ST段抬高（C错）；主动脉夹层疼痛呈撕裂样，血压多升高，心电图无ST段动态演变（D错）。2.患者女性，28岁，进食海鲜后突发全身皮疹、呼吸困难30分钟，查体：BP70/40mmHg，口唇发绀，双肺满布哮鸣音。首要的抢救措施是：A.静脉注射地塞米松10mgB.皮下注射肾上腺素0.5mgC.高流量吸氧D.静脉输注生理盐水500ml答案：B解析：过敏性休克的关键是快速逆转组胺介导的血管扩张和支气管痉挛。肾上腺素可激动α受体收缩血管（提升血压）、激动β2受体缓解支气管痉挛，是首选药物。其他措施（如激素、补液、吸氧）为辅助治疗，但需在肾上腺素使用后立即进行（A、C、D错）。3.患者男性，40岁，高处坠落致右胸疼痛、呼吸困难1小时，查体：右胸饱满，呼吸动度减弱，气管左偏，右肺呼吸音消失，叩诊鼓音。最可能的诊断是：A.闭合性气胸B.开放性气胸C.张力性气胸D.血胸答案：C解析：张力性气胸因气体单向进入胸膜腔，导致患侧胸膜腔压力进行性升高，表现为严重呼吸困难、气管偏移、患侧鼓音及呼吸音消失，符合题干描述。闭合性气胸症状较轻，无进行性加重（A错）；开放性气胸有胸壁伤口与外界相通（B错）；血胸叩诊呈浊音（D错）。4.患者女性，55岁，“糖尿病酮症酸中毒”收入急诊，血气分析：pH7.15，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L。此时是否需要补碱？A.立即补5%碳酸氢钠100mlB.补碱至pH≥7.2C.无需补碱，积极补液+胰岛素即可D.补碱至pH≥7.35答案：C解析：DKA患者补碱指征为pH＜7.0或HCO₃⁻＜5mmol/L（严重酸中毒）。轻度酸中毒（pH7.1-7.2）通过补液（纠正脱水）和胰岛素（抑制酮体生成）可自行纠正，过度补碱可能导致低钾、脑水肿及氧离曲线左移（组织缺氧加重）。因此题干中pH7.15无需补碱（A、B、D错）。5.患者男性，30岁，饮酒后突发上腹痛6小时，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴呕吐。查体：T38.5℃，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱。血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L）。最关键的治疗措施是：A.禁食+胃肠减压B.静脉滴注奥曲肽C.静脉输注抗生素D.静脉补液维持循环答案：A解析：急性胰腺炎的核心治疗是减少胰液分泌。禁食、胃肠减压可降低胃酸分泌（胃酸刺激胰泌素分泌，促进胰液分泌），是关键措施。奥曲肽（生长抑素类似物）可抑制胰酶分泌，但需在禁食基础上使用（B错）；抗生素用于合并感染（如坏死性胰腺炎）（C错）；补液是支持治疗（D错）。6.患者女性，75岁，“意识模糊2小时”急诊，既往有高血压病史10年。查体：BP210/120mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，病理征（+）。首选的辅助检查是：A.头颅CTB.头颅MRIC.脑电图D.颈动脉超声答案：A解析：急性脑血管病（出血或梗死）需快速鉴别，头颅CT可在10分钟内明确是否有脑出血（高密度影），是首选检查。MRI对早期梗死更敏感，但耗时较长（B错）；脑电图用于癫痫（C错）；颈动脉超声用于评估狭窄（D错）。7.患者男性，25岁，一氧化碳中毒30分钟，查体：意识清楚，口唇樱桃红色，SPO₂98%（吸氧状态）。首要处理是：A.高压氧治疗B.静脉输注甘露醇C.鼻导管高流量吸氧D.静脉注射地塞米松答案：C解析：一氧化碳中毒的核心是纠正缺氧。轻度中毒（意识清楚）应立即脱离中毒环境，给予高流量吸氧（8-10L/min）以促进碳氧血红蛋白解离。高压氧用于中重度中毒或有昏迷史（A错）；甘露醇用于脑水肿（B错）；激素非必需（D错）。8.患者女性，60岁，“突发呼吸困难30分钟”急诊，既往有“风湿性心脏病”史。查体：端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。最可能的诊断是：A.支气管哮喘急性发作B.急性左心衰竭C.肺栓塞D.自发性气胸答案：B解析：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）患者突发呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音（肺水肿），符合急性左心衰竭。哮喘多有哮鸣音，无心脏病史（A错）；肺栓塞有胸痛、咯血，D-二聚体升高（C错）；气胸有呼吸音消失（D错）。9.患者男性，45岁，“腹痛、腹泻1天”急诊，大便为黏液脓血便，伴里急后重，T38.9℃。最可能的病原体是：A.轮状病毒B.霍乱弧菌C.志贺菌D.大肠埃希菌答案：C解析：黏液脓血便+里急后重是细菌性痢疾（志贺菌感染）的典型表现。轮状病毒腹泻为水样便（A错）；霍乱为米泔水样便（B错）；大肠埃希菌（如ETEC）多为水样泻（D错）。10.患者男性，18岁，“意识丧失、四肢抽搐5分钟”急诊，发作时口吐白沫、尿失禁，查体：意识未恢复，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。首要处理是：A.静脉注射地西泮10mgB.肌内注射苯巴比妥0.1gC.立即气管插管D.静脉注射甘露醇250ml答案：A解析：癫痫持续状态（发作＞5分钟或2次发作间期意识未恢复）的首选药物是地西泮（静脉注射），可快速终止发作。苯巴比妥起效慢（B错）；气管插管用于呼吸抑制（C错）；甘露醇用于脑水肿（D错）。11.患者女性，35岁，“误服敌敌畏100ml1小时”急诊，查体：昏迷，瞳孔针尖样，口周有大蒜味，双肺满布湿啰音。首要治疗是：A.静脉注射阿托品2mgB.清水洗胃C.静脉注射解磷定1gD.气管插管答案：B解析：有机磷中毒的抢救原则是“先洗胃、再用药”。胃内残留毒物持续吸收会加重中毒，因此需立即洗胃（1小时内效果最佳）。阿托品（A）和解磷定（C）为解毒药，需在洗胃后使用；气管插管用于呼吸衰竭（D错）。12.患者男性，70岁，“突发心悸2小时”急诊，心电图示：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，心室率160次/分。BP110/70mmHg。首选的治疗是：A.同步电复律B.静脉注射毛花苷丙0.4mgC.口服美托洛尔25mgD.静脉注射胺碘酮150mg答案：B解析：快速房颤（心室率＞110次/分）伴血流动力学稳定（BP正常）的首选治疗是控制心室率，毛花苷丙（洋地黄类）可通过增强迷走神经张力降低心室率，适用于合并心功能不全者。同步电复律用于血流动力学不稳定（如低血压、肺水肿）（A错）；美托洛尔（β受体阻滞剂）适用于无严重心衰者（C错）；胺碘酮用于转复窦律（D错）。13.患者女性，20岁，“头晕、乏力3天”急诊，月经过多2周。查体：面色苍白，HR110次/分，BP90/60mmHg，Hb50g/L。首要处理是：A.输注悬浮红细胞2UB.静脉输注铁剂C.静脉输注生理盐水D.口服硫酸亚铁答案：A解析：重度贫血（Hb＜60g/L）伴头晕、心率增快（代偿性）需立即输血纠正缺氧。补铁（B、D）为病因治疗，需在输血后进行；补液（C）不能纠正贫血（携氧能力下降）。14.患者男性，50岁，“胸痛1小时”急诊，心电图示V1-V3导联ST段压低0.2mV，T波倒置。肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。最可能的诊断是：A.急性ST段抬高型心肌梗死B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.不稳定型心绞痛D.心包炎答案：B解析：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现为ST段压低/T波倒置，肌钙蛋白升高（超过正常上限99百分位）。题干中肌钙蛋白I0.05ng/ml（略高于正常），符合NSTEMI。不稳定型心绞痛肌钙蛋白正常（C错）；STEMI有ST段抬高（A错）；心包炎ST段呈弓背向下抬高（D错）。15.患者女性，65岁，“咳嗽、咳痰加重伴发热3天”急诊，既往COPD病史10年。查体：T39.0℃，R28次/分，SPO₂85%（未吸氧），双肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是：A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒C.单纯呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代偿期答案：D解析：COPD急性加重期因通气不足导致PaCO₂升高（呼吸性酸中毒），HCO₃⁻代偿性升高（正常HCO₃⁻为22-27mmol/L，题干28mmol/L）。pH7.32（＜7.35）提示失代偿，但HCO₃⁻已升高，符合呼吸性酸中毒代偿期（未完全代偿）。无代谢性酸中毒（HCO₃⁻未降低）或碱中毒（B、A错）；单纯呼吸性酸中毒HCO₃⁻应在正常范围（C错）。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.关于心肺复苏（CPR），正确的是：A.成人胸外按压深度为5-6cmB.按压频率为100-120次/分C.人工呼吸与按压比例为30:2（单人）D.除颤后立即继续CPR，无需检查脉搏答案：ABCD解析：2020年AHA指南推荐：成人胸外按压深度5-6cm（A对），频率100-120次/分（B对）；单人CPR时按压-通气比30:2（C对）；除颤后立即继续CPR（2分钟），再检查脉搏（D对）。2.昏迷的常见病因包括：A.低血糖B.肝性脑病C.脑出血D.一氧化碳中毒答案：ABCD解析：昏迷为意识完全丧失，病因包括代谢性（低血糖、肝性脑病）、脑血管病（脑出血）、中毒（CO中毒）等，均正确。3.脓毒症休克的诊断标准包括：A.感染证据B.乳酸＞2mmol/LC.充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHgD.收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg答案：ABC解析：脓毒症休克定义为严重脓毒症基础上，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且乳酸＞2mmol/L（A、B、C对）。低血压（D）是休克表现，但需结合液体复苏反应判断。4.张力性气胸的紧急处理措施包括：A.立即胸腔穿刺抽气（第二肋间锁骨中线）B.放置胸腔闭式引流管（第四肋间腋中线）C.高流量吸氧D.静脉输注抗生素答案：ABC解析：张力性气胸需立即减压（穿刺抽气），后续放置闭式引流（A、B对）；吸氧改善缺氧（C对）；抗生素用于预防感染（非紧急处理，D错）。5.急性上消化道出血的临床表现包括：A.呕血（咖啡渣样或鲜血）B.黑便（柏油样）C.头晕、乏力D.肠鸣音减弱答案：ABC解析：上消化道出血因血液经胃酸作用可呈咖啡渣样（A对）；血液在肠道内分解为硫化铁，形成黑便（B对）；失血可致贫血症状（C对）；肠鸣音多活跃（D错）。6.关于急性胰腺炎的实验室检查，正确的是：A.血淀粉酶升高早于脂肪酶（发病2-12小时）B.脂肪酶特异性更高（持续7-10天）C.C反应蛋白（CRP）＞150mg/L提示重症D.血钙降低（＜2mmol/L）提示预后不良答案：ABCD解析：血淀粉酶发病2-12小时升高（A对）；脂肪酶持续时间长，特异性高（B对）；CRP＞150mg/L提示胰腺坏死（C对）；低钙血症（＜2mmol/L）与脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸钙有关，提示重症（D对）。7.过敏性休克的临床表现包括：A.皮肤瘙痒、荨麻疹B.喉头水肿、呼吸困难C.腹痛、腹泻D.血压下降、意识模糊答案：ABCD解析：过敏反应可累及皮肤（A）、呼吸系统（B）、消化系统（C）、循环系统（D），均正确。8.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括：A.快速大量补液（第1小时1-2L生理盐水）B.小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h）C.补钾（见尿补钾或血钾＜5.2mmol/L时补）D.积极补碱（pH＜7.2时）答案：ABC解析：DKA补液需快速纠正脱水（第1小时1-2L）（A对）；小剂量胰岛素抑制酮体生成（B对）；钾离子向细胞内转移，需补钾（C对）；补碱仅用于pH＜7.0（D错）。9.关于创伤评估的“ABCDE”原则，正确的是：A.A（Airway）：评估气道是否通畅B.B（Breathing）：评估呼吸频率、节律及氧合C.C（Circulation）：评估循环（脉搏、血压、出血）D.E（Exposure）：暴露患者，全面检查（注意保暖）答案：ABCD解析：创伤评估ABCDE原则：A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（残疾，神经功能）、E（暴露），均正确（D项中“残疾”指意识、瞳孔等神经功能，E需暴露检查同时保暖）。10.关于急性左心衰竭的处理，正确的是：A.取端坐位，双腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.静脉注射呋塞米20-40mgD.静脉滴注硝普钠（起始剂量0.3μg/kg/min）答案：ABCD解析：急性左心衰需减少回心血量（端坐位）（A对）；高流量吸氧改善缺氧（B对）；呋塞米利尿减轻肺水肿（C对）；硝普钠扩张动静脉（降低前后负荷）（D对）。三、案例分析题（每题20分，共40分）案例1患者男性，55岁，“突发胸痛2小时”急诊。2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、大汗，无放射痛，含服硝酸甘油2片未缓解。既往“高血压”病史10年（未规律服药），“吸烟”30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，律齐，未闻及杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.首要的治疗措施是什么？（5分）4.若患者入院后突然意识丧失，心电监护示室颤，应如何处理？（5分）答案及解析：1.诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依据：①典型症状：胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，硝酸甘油无效；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁导联）；③心肌损伤标志物：肌钙蛋白I显著升高（＞正常上限99百分位）。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛时间＜30分钟，肌钙蛋白正常；②主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差异＞20mmHg，CTA可见主动脉双腔征；③急性心包炎：ST段呈弓背向下抬高，可闻及心包摩擦音，疼痛与呼吸、体位有关；④肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，肺动脉CTA可见充盈缺损；⑤胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与进食相关，抑酸药可缓解。3.首要治疗措施：立即启动再灌注治疗（首选经皮冠状动脉介入治疗，PCI）。若无条件行PCI，应在就诊后30分钟内静脉溶栓（如阿替普酶）。同时给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量，低分子肝素抗凝，美托洛尔（无禁忌）控制心率，阿托伐他汀强化降脂。4.室颤处理：立即非同步电除颤（单相波360J，双相波120-200J），除颤后立即开始CPR（胸外按压+人工呼吸），2分钟后复查心电图。若仍为室颤，重复除颤（能量同前），并静脉注射胺碘酮300mg（或利多卡因1-1.5mg/kg）。同时纠正电解质紊乱（如低钾、低镁）。案例2患者女性，68岁，“意识障碍1小时”急诊。家属诉患者“糖尿病”15年（皮下注射胰岛素控制），“高血压”8年。1小时前呼之不应，无抽搐、呕吐。查体：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，浅昏迷，皮肤潮湿，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，腹软，病理征（-）。急查指尖血糖1.8mmol/L（危急值）。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.立即的处理措施有哪些？（5分）4.如何预防再次发生？（5分）答案及解析：1.诊断：低血糖昏迷（糖尿病胰岛素治疗后）。依据：①糖尿病史+胰岛素使用史；②意识障碍+皮肤潮湿（交感神经兴奋表现）；③指尖血糖1.8mmol/L（＜2.8mmol/L）。2.鉴别诊断：①糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖多＞13.9mmol/L，血气示代谢性酸中毒，尿酮体阳性；②高渗高血糖综合征（HHS）：血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mOsm/L，伴严重脱水；③脑卒中：有偏瘫、病理征等神经定位体征，头颅CT可见出血或梗死灶；④肝性脑病：有肝硬化病史，血氨升高，扑翼样震颤；⑤药物中毒：如镇静催眠药过量，瞳孔缩小，呼吸抑制，血药浓度检测可确诊。3.立即处理措施：①快速补充葡萄糖：静脉注射50%葡萄糖40-60ml（1-2分钟内推完），继以10%葡萄糖静脉滴注维持血糖＞5.0mmol/L；②监测血糖：每15-30分钟测指尖血糖，直至意识恢复且血糖稳定；③评估意识：观察瞳孔、生命体征，必要时查头颅CT排除其他病因；④寻找低血糖诱因：询问胰岛素用量、进食情况（是否未按时进餐）、是否合并感染等。4.预防措施：①调整胰岛素剂量：根据血糖监测结果（空腹、餐后2小时）调整，避免过量；②规律进餐：胰岛素注射后30分钟内必须进食，避免空腹时间过长；③随身携带糖果/饼干：出现心慌、手抖等低血糖先兆时立即食用；④教育患者及家属：识别低血糖症状（出汗、饥饿感、意识模糊），掌握自救方法；⑤定期监测血糖：尤其是老年患者或合并肾功能不全者（胰岛素代谢减慢）。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述过敏性休克的抢救流程。答：①立即脱离过敏原（如停药、移除食物）；②保持气道通畅（必要时气管插管），高流量吸氧（8-10L/min）