公共卫生安全保险制度

PAGE公共卫生安全保险制度一、总则（一）目的为有效应对公共卫生安全事件，保障社会公众的生命健康和经济利益，分散公共卫生安全风险，特制定本保险制度。（二）适用范围本制度适用于在中华人民共和国境内注册的各类企事业单位、社会团体、个体工商户以及其他组织（以下统称“被保险人”），涉及因公共卫生安全事件引发的相关风险保障需求。（三）基本原则1.风险共担原则通过保险机制，将公共卫生安全事件可能给被保险人带来的损失在保险人和被保险人之间合理分担，促进社会整体风险的有效管控。2.公平公正原则确保保险合同条款的制定符合公平公正的市场原则，保障各方合法权益，在风险评估、费率厘定、理赔等环节做到公正透明。3.预防为主原则鼓励被保险人积极采取预防措施，降低公共卫生安全事件发生的可能性，通过保险费率与风险防控措施挂钩等方式，引导被保险人加强风险管理。4.依法合规原则严格遵循国家相关法律法规以及保险行业标准，确保制度的制定、执行和监督全过程合法合规，维护保险市场秩序。二、公共卫生安全事件定义与范围（一）定义本制度所指公共卫生安全事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（二）范围1.传染病疫情类包括但不限于鼠疫、霍乱、非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾等法定传染病的爆发流行。2.群体性不明原因疾病类指一定时间内，在某个相对集中的区域内同时或者相继出现多个临床表现相似的患者，经县级及以上医疗机构组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。3.重大食物和职业中毒类重大食物中毒是指由于食品污染、误食有毒有害物质等原因，导致多人同时或相继出现中毒症状，且中毒人数达到一定规模的事件；重大职业中毒是指在职业活动中，因接触有毒有害因素而引起的多人急性中毒事件。4.其他严重影响公众健康的事件如因自然灾害、环境污染、生物恐怖袭击等引发的严重威胁公众健康的事件，以及国家卫生健康部门认定的其他公共卫生安全事件。三、保险责任与除外责任（一）保险责任1.医疗费用补偿被保险人及其雇员因公共卫生安全事件感染疾病或受到伤害，在医疗机构接受治疗所发生的符合当地基本医疗保险规定的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，保险人按照保险合同约定进行赔付。2.误工费用补偿因公共卫生安全事件导致被保险人及其雇员无法正常工作，保险人根据误工天数和约定的日误工补偿标准，给予误工费用补偿，以弥补其因误工造成的收入损失。3.死亡伤残赔付若被保险人及其雇员因公共卫生安全事件导致身故或伤残，保险人依据保险合同约定的伤残等级对应的赔付比例或身故保额进行赔付，为其家庭提供经济保障。4.应急救援费用对于因公共卫生安全事件需要进行应急救援所产生的合理费用，如救护车费用、防疫物资采购费用等，保险人在保险金额范围内承担赔付责任。（二）除外责任1.被保险人及其雇员故意行为导致的公共卫生安全事件损失。2.被保险人未按照国家相关法律法规和行业标准采取必要的预防措施而引发的损失扩大部分。3.战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、民众骚乱等不可抗力因素直接导致的公共卫生安全事件损失，但另有约定的除外。4.核爆炸、核辐射、核污染及其他放射性污染导致的损失。5.保险合同约定的其他除外责任情形。四、保险期间与续保（一）保险期间保险期间根据被保险人的需求和风险状况协商确定，一般为一年。在保险期间届满前，双方可根据实际情况协商续保事宜。（二）续保1.续保条件被保险人在保险期间内未发生重大违反保险合同约定的行为，且按照保险人要求及时履行风险告知义务，保险人应按照不低于上一保险期间的条件为其办理续保手续。2.续保审核保险人在收到被保险人续保申请后，将对被保险人的风险状况进行重新评估，包括公共卫生安全防控措施落实情况、行业风险变化等因素。如评估发现风险显著增加，保险人有权要求被保险人增加保险费或调整保险条款；如风险降低，保险人可给予一定的费率优惠。五、保险金额与保险费率（一）保险金额保险金额根据被保险人的规模、行业风险程度、预计损失等因素综合确定。一般可分为基本保险金额和附加保险金额，基本保险金额用于保障被保险人及其雇员在公共卫生安全事件中的基本损失，附加保险金额可根据被保险人的特殊需求或高风险业务另行约定。（二）保险费率保险费率依据被保险人所处行业、经营规模、风险等级、过往理赔记录等因素进行差异化厘定。风险等级越高、过往理赔记录不佳的被保险人，保险费率相对较高；反之，风险等级较低、管理规范的被保险人，保险费率相对较低。具体费率标准由保险人根据市场情况和风险评估结果制定，并在保险合同中明确约定。六、投保与承保（一）投保1.投保申请被保险人应向保险人提交书面投保申请，如实填写投保单，提供与保险标的有关的详细信息，包括但不限于单位基本情况、人员构成、业务范围、公共卫生安全防控措施等。2.风险告知被保险人应向保险人如实告知其可能面临的公共卫生安全风险状况，包括但不限于所在地区的疫情防控形势、行业特点、过往发生的公共卫生安全事件情况等。如因故意或重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，且不退还保险费。（二）承保1.风险评估保险人收到投保申请后，将对被保险人的风险状况进行全面评估，包括实地考察、查阅相关资料、分析历史数据等，以确定是否符合承保条件以及适用的保险费率和保险条款。2.核保决定根据风险评估结果，保险人做出核保决定。对于符合承保条件的，保险人将与被保险人签订保险合同；对于风险过高且无法通过风险控制措施降低风险的，保险人有权拒绝承保。七、理赔（一）理赔报案1.报案时间被保险人及其雇员在发生公共卫生安全事件并造成损失后，应在规定时间内（一般为事件发生后的[X]小时内）向保险人报案。如因不可抗力等特殊原因无法及时报案的，应在不可抗力因素消除后的[X]小时内尽快报案，并提供相关证明材料。2.报案方式被保险人可通过电话、邮件、传真或保险人指定的其他方式向保险人报案，报案内容应包括事件发生的时间、地点、经过、涉及人员情况、已造成的损失情况等详细信息。（二）理赔材料1.医疗费用理赔需提供医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用清单、发票原件等相关材料，以证明医疗费用的真实性和合理性。2.误工费用理赔需提供单位出具的误工证明、工资发放记录、考勤记录等材料，以确定误工天数和误工人员的工资标准。3.死亡伤残理赔需提供公安机关或医疗机构出具的死亡证明、伤残鉴定报告、身份证明等相关材料，以确定死亡或伤残的事实及等级。4.应急救援费用理赔需提供应急救援费用的相关发票、清单、合同等证明材料，以证明费用支出的必要性和合理性。（三）理赔审核1.初审保险人收到理赔材料后，将进行初步审核，核实材料的完整性和真实性。如发现材料不齐全或存在疑问，将及时通知被保险人补充或说明。2.调查核实对于重大理赔案件或存在疑问的理赔申请，保险人将进行调查核实，包括走访医疗机构、相关单位和人员，核实事件的真实性和损失情况等。3.审核决定保险人根据审核结果做出理赔决定。对于符合保险合同约定的理赔申请，保险人将按照合同约定及时足额赔付；对于不符合合同约定的理赔申请，保险人将向被保险人发出拒赔通知，并说明理由。（四）理赔支付1.支付方式保险人在做出理赔决定后，将按照保险合同约定的支付方式进行理赔支付。一般可通过银行转账、支票等方式将保险金支付给被保险人。2.支付时间对于审核通过的理赔申请，保险人将在[X]个工作日内完成理赔支付；对于存在争议的理赔案件，在争议解决后及时支付。八、风险管理与服务（一）风险管理1.风险评估与预警保险人定期对被保险人所处行业的公共卫生安全风险进行评估，建立风险预警机制，及时向被保险人发布风险预警信息，提醒其采取相应的风险防控措施。2.风险防控建议根据风险评估结果，保险人向被保险人提供针对性的风险防控建议，包括完善公共卫生安全管理制度、加强人员培训、储备应急物资等方面，帮助被保险人降低风险发生的可能性。3.风险监测与跟踪保险人对被保险人的公共卫生安全风险状况进行持续监测与跟踪，及时了解其风险变化情况，如发现风险增加，及时与被保险人沟通并采取相应措施。（二）服务内容1.应急救援指导在公共卫生安全事件发生时，保险人可为被保险人提供应急救援指导服务，包括协助制定应急救援方案、联系专业救援机构等，确保应急救援工作的顺利开展。2.法律咨询与支持为被保险人提供与公共卫生安全保险相关的法律咨询服务，解答其在保险合同签订、理赔等过程中遇到的法律问题，维护其合法权益。3.培训服务定期为被保险人及其雇员提供公共卫生安全知识培训，提高其风险意识和应对能力，培训内容包括传染病防控知识、职业卫生安全知识等。九、争议处理（一）协商解决保险合同双方在履行合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。双方应本着公平合理、互谅互让的原则，就争议事项进行沟通协商，寻求达成一致的解决方案。（二）仲裁或诉