村卫生室慢病管理制度

PAGE村卫生室慢病管理制度一、总则（一）目的为加强村卫生室慢性疾病管理，提高慢性疾病防治水平，保障农村居民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室及全体医护人员在慢性疾病管理工作中的行为规范和操作流程。（三）依据本制度依据《基本公共卫生服务规范》、《国家基本药物制度》以及相关医疗卫生法律法规制定，确保村卫生室慢病管理工作合法、规范、有序开展。二、慢病管理工作职责（一）村卫生室职责1.负责本村慢性疾病患者的筛查、登记、建档工作，确保信息准确、完整。2.按照规范要求，为慢性疾病患者提供定期随访、健康指导、康复服务等。3.协助上级医疗机构开展慢性疾病的诊断、治疗和转诊工作。4.负责村卫生室慢病管理相关资料的收集、整理、归档和保管。（二）医护人员职责1.医生职责负责慢性疾病患者的诊断、治疗方案制定和调整。按照随访计划，定期对患者进行随访，了解病情变化，提供医疗服务和健康指导。做好患者的健康教育工作，提高患者对慢性疾病的认知和自我管理能力。及时向上级医疗机构报告疑难、重症患者情况，协助做好转诊工作。2.护士职责协助医生开展慢性疾病患者的护理工作，执行各项护理操作规范。参与患者的随访工作，负责患者健康信息的记录和整理。向患者宣传慢性疾病的护理知识和技能，指导患者正确进行自我护理。三、慢病筛查与建档（一）筛查对象本村辖区内常住居民，重点是高血压、糖尿病等慢性疾病高危人群。（二）筛查方法1.定期开展免费健康体检，包括血压、血糖测量等项目，对疑似慢性疾病患者进行进一步检查。2.结合日常诊疗服务，主动发现慢性疾病患者。3.通过健康教育宣传，鼓励居民主动参与慢性疾病筛查。（三）建档流程1.对筛查出的慢性疾病患者，填写个人基本信息表，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.进行慢性疾病专项体检，记录血压、血糖、血脂等相关指标。3.根据体检结果，填写慢性疾病患者健康管理档案，包括疾病诊断、治疗方案、随访记录等内容。4.将档案信息录入电子健康档案系统，实现信息化管理。四、慢病随访管理（一）随访频率1.高血压患者对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下，≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访一次。对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应及新的并发症或原有并发症加重的患者，应在处理后2周内随访。2.糖尿病患者对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访一次。对第一次出现血糖控制不满意或出现药物不良反应及新的并发症或原有并发症加重的患者，应在处理后2周内随访。（二）随访内容1.测量血压、血糖、体重、身高，计算体质指数（BMI）。2.询问患者症状、疾病史、用药情况、生活方式等。3.了解患者的服药依从性，包括是否规律服药、有无漏服等情况。4.对患者进行健康指导，包括饮食、运动、戒烟限酒、心理调节等方面。5.对患者进行病情评估，根据病情变化调整治疗方案。（三）随访记录1.医护人员应及时、准确地记录随访信息，包括随访时间、患者基本信息、血压血糖测量值、症状、用药情况、健康指导内容、病情评估结果等。2.随访记录应使用规范的表格和术语，确保信息完整、清晰、可追溯。3.每次随访记录完成后，应及时录入电子健康档案系统。五、慢病健康指导（一）饮食指导1.针对高血压患者减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6克。增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。减少脂肪摄入，少吃油腻、油炸食品。适量摄入蛋白质，可选择瘦肉、鱼类、豆类等。2.针对糖尿病患者控制总热量，根据患者体重、活动量等因素计算每日所需热量。合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，碳水化合物占50%65%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。定时定量进餐，避免暴饮暴食。控制糖分摄入，少吃甜食、饮料等。（二）运动指导1.鼓励患者适当进行运动，如散步、慢跑、太极拳、游泳等。2.运动强度应根据患者身体状况和病情合理调整，避免过度劳累。3.运动时间应选择在饭后1小时左右，每次运动30分钟以上。4.运动前应进行适当的热身活动，运动后应进行放松活动。（三）用药指导1.向患者详细介绍所服用药物的名称、剂量、用法、作用、不良反应等。2.指导患者按时服药，避免漏服、误服。3.告知患者药物可能出现的不良反应，如出现不适症状应及时就医。4.提醒患者定期复诊，根据病情调整用药方案。（四）心理指导1.关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑、抑郁等不良情绪。2.向患者介绍慢性疾病的相关知识，提高患者对疾病的认知和应对能力。3.鼓励患者保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心。六、慢病转诊管理（一）转诊指征1.血压、血糖持续不稳定，经调整治疗方案后仍控制不佳。2.出现严重并发症，如高血压患者出现脑出血、心力衰竭，糖尿病患者出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。3.诊断不明确，需要上级医疗机构进一步检查确诊。4.患者依从性差，经多次健康教育仍不配合治疗。（二）转诊流程1.村卫生室医生对符合转诊指征的患者进行评估，填写转诊单，注明患者基本信息、诊断、转诊原因等。2.通知患者或其家属，告知转诊事宜，并协助联系上级医疗机构。3.向上级医疗机构提供患者的健康档案资料，以便上级医生了解病情。4.跟踪患者转诊后的情况，了解患者在上级医疗机构的诊断、治疗结果。（三）转回管理1.患者转回村卫生室时，上级医疗机构应提供详细的诊疗资料，包括诊断结果、治疗方案、康复建议等。2.村卫生室医生根据上级医疗机构的诊疗意见，继续为患者提供治疗和康复服务。3.将患者转回后的诊疗情况及时记录在健康档案中，完善随访管理。七、慢病管理资料管理（一）档案管理1.建立慢性疾病患者健康管理档案专柜，对纸质档案进行分类存放，便于查找和保管。2.定期对档案进行整理、核对，确保档案信息完整、准确。3.对档案中的隐私信息进行严格保密，防止泄露。（二）电子档案管理1.安排专人负责电子健康档案系统的维护和管理，确保系统正常运行。2.及时将纸质档案信息录入电子系统，保证电子档案与纸质档案信息一致。3.定期对电子档案进行备份，防止数据丢失。（三）统计报表管理1.按照上级要求，定期上报慢性疾病管理相关统计报表，如高血压、糖尿病患者管理人数、控制率等。2.统计报表应数据准确、逻辑清晰，经审核后按时上报。3.对统计报表数据进行分析，为慢病管理工作提供决策依据。八、慢病管理质量控制（一）定期自查1.村卫生室每月对慢病管理工作进行自查，检查内容包括患者筛查、建档、随访、健康指导、转诊等环节。2.对自查中发现的问题及时进行整改，记录整改情况。（二）上级督导1.接受上级卫生行政部门和医疗机构的定期督导检查，积极配合督导工作。2.对督导中提出的问题认真落实整改措施，不断提高慢病管理质量。（三）考核评估1.制定慢病管理工作考核评估标准，定期对医护人员的慢病管理工作进行考核。2.考核结果与绩效挂钩，激励医护人员提高慢病管理水平。九、培训与学习（一）业务培训1.定期组织村卫生室医护人员参加慢性疾病管理业务培训，邀请上级专家进行授课。2.培训内容包括慢性疾病的诊断标准、治疗方案、随访管理、健康指