村卫生室慢病工作制度

PAGE村卫生室慢病工作制度一、总则（一）目的为加强村卫生室慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障村民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员及参与慢性病管理工作的相关人员。（三）工作原则1.以村民为中心，提供全面、连续、规范的慢性病管理服务。2.遵循科学、合理、有效的原则，运用适宜的技术和方法开展慢性病管理工作。3.加强与上级医疗机构、村（居）委会等相关部门的协作，形成慢性病管理工作合力。二、工作职责（一）村卫生室职责1.负责本村慢性病患者的筛查、登记、建档及随访管理工作。2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为慢性病患者提供健康体检、用药指导、康复指导等服务。3.协助上级医疗机构开展慢性病患者的诊断、治疗及双向转诊工作。4.负责慢性病管理相关资料的收集、整理、归档及上报工作。5.开展慢性病防治知识的宣传教育工作，提高村民的自我保健意识和能力。（二）医护人员职责1.医生职责负责慢性病患者的诊断、治疗及制定个性化的治疗方案。按照随访要求，定期对慢性病患者进行随访，了解患者病情变化，调整治疗方案。指导患者合理用药，开展用药依从性教育，提高患者治疗效果。负责慢性病患者的健康体检工作，及时发现并处理患者存在的健康问题。协助村卫生室做好慢性病管理相关资料的收集、整理及归档工作。参与慢性病防治知识的宣传教育工作，提高村民对慢性病的认知水平。2.护士职责协助医生开展慢性病患者的随访工作，负责患者基本信息的收集及记录。按照医嘱为慢性病患者提供护理服务，如测量血压、血糖等。指导患者正确进行自我护理，如饮食、运动等方面的注意事项。负责慢性病管理相关设备的维护及保养工作，确保设备正常运行。参与慢性病防治知识的宣传教育工作，提高村民对慢性病的自我管理能力。三、慢性病筛查与建档（一）筛查对象本村辖区内35岁及以上常住居民，每年进行一次免费的慢性病筛查。（二）筛查内容1.测量身高、体重、血压、血糖等基本指标。2.询问个人基本信息、生活方式、家族史、既往史等。3.进行相关体格检查。（三）建档流程1.对筛查出的慢性病高危人群及患者，进行详细信息登记。2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为患者建立居民健康档案，并将慢性病相关信息录入电子健康档案系统。3.对建档患者进行分类管理，如高血压患者、糖尿病患者等，分别建立相应的慢性病管理档案。四、慢性病随访管理（一）随访频次1.高血压患者高危人群：每3个月随访1次。确诊患者：血压控制平稳者，每3个月随访1次；血压控制不满意者，每2周随访1次，或根据病情调整随访频次。2.糖尿病患者高危人群：每3个月随访1次。确诊患者：血糖控制平稳者，每3个月随访1次；血糖控制不满意者，每2周随访1次，或根据病情调整随访频次。（二）随访内容1.测量血压、血糖等指标，了解患者病情变化。2.询问患者症状、用药情况、饮食、运动等生活方式情况。3.对患者进行健康指导，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。4.了解患者的心理状态，给予心理支持和疏导。（三）随访记录1.医护人员应及时、准确地记录随访信息，包括患者基本信息、随访时间、随访内容、健康指导等。2.随访记录应妥善保存，以便查阅和统计分析。五、慢性病患者健康体检（一）体检对象本村卫生室管理的慢性病患者。（二）体检频次每年为慢性病患者进行一次免费的健康体检。（三）体检内容1.一般体格检查：包括身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等。2.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白（糖尿病患者）等。3.心电图检查（根据患者病情需要）。（四）体检报告1.医护人员应及时对体检结果进行分析和评估，为患者出具健康体检报告。2.健康体检报告应包括患者基本信息、体检结果、健康状况评价、健康指导建议等内容。3.将健康体检报告反馈给患者，并对患者进行详细的解读和指导。六、慢性病患者用药管理（一）用药原则1.遵循安全、有效、经济、合理的用药原则，根据患者病情和个体差异，选择适宜的药物。2.严格掌握药物的适应证、禁忌证和用法用量，避免不合理用药。（二）药品管理1.村卫生室应配备必要的慢性病治疗药物，确保药品供应充足。2.建立药品管理制度，规范药品采购、储存、发放、使用等环节的管理。3.定期对药品进行盘点和清查，确保药品质量安全。（三）用药指导1.医护人员应向患者详细介绍药物的名称、用法用量、不良反应等注意事项，指导患者正确用药。2.开展用药依从性教育，提高患者的用药依从性，确保治疗效果。3.关注患者用药情况，及时发现并处理药物不良反应。七、慢性病患者康复指导（一）康复指导内容1.根据患者病情，指导患者进行适当的康复锻炼，如运动疗法、物理疗法等。2.指导患者进行日常生活能力训练，如饮食、穿衣、洗漱等。3.对患者进行心理康复指导，帮助患者树立战胜疾病的信心。（二）康复指导方式1.定期组织慢性病患者康复知识讲座，邀请专家进行授课。2.医护人员在随访过程中，对患者进行一对一的康复指导。3.发放康复指导宣传资料，向患者普及康复知识。八、慢性病防治知识宣传教育（一）宣传教育对象本村全体村民。（二）宣传教育内容1.慢性病防治基本知识，如高血压、糖尿病等慢性病的病因、症状、危害等。2.慢性病的预防方法，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。3.慢性病的自我管理知识，如血压、血糖监测方法、用药注意事项等。（三）宣传教育方式1.定期举办慢性病防治知识讲座，邀请专家进行授课。2.在村卫生室设置宣传栏，张贴慢性病防治知识宣传海报。3.发放慢性病防治知识宣传资料，如宣传手册、折页等。4.利用村广播、微信群等媒体平台，宣传慢性病防治知识。九、慢性病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者建档率：≥[X]%。2.慢性病患者规范管理率：≥[X]%。3.慢性病患者血压、血糖控制率：≥[X]%。（二）质量控制措施1.定期对村卫生室慢性病管理工作进行检查和评估，发现问题及时整改。2.加强医护人员培训，提高慢性病管理业务水平。3.建立慢性病管理质量考核机制，对工作成绩突出的个人和团队进行表彰和奖励，对工作不力的进行批评教育和问责。十、信息管理与资料归档（一）信息管理1.建立慢性病管理信息系统，及时录入和更新慢性病患者的基本信息、随访信息、健康体检信息等。2.定期对慢性病管理信息进行统计分析，为慢性病管理工作提供决策依据。（二）资料归档1.村卫生室应妥善保存慢性病管理相