院内感染考核制度

PAGE院内感染考核制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格依据国家相关法律法规、行业标准进行考核。2.客观公正原则：以事实为依据，确保考核结果真实、公平、公正。3.全面覆盖原则：涵盖医院感染管理的各个环节和相关人员。4.持续改进原则：通过考核发现问题，促进医院感染管理工作不断完善。二、考核组织与职责（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院感染管理考核制度、目标和计划。2.定期对医院感染管理工作进行全面检查和考核，审议考核结果。3.协调解决医院感染管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门1.具体组织实施医院感染考核工作，制定详细的考核方案和标准。2.定期对各科室、部门的医院感染管理工作进行日常监督检查和考核。3.收集、整理考核资料，分析考核结果，提出改进建议。4.对违反医院感染管理规定的行为进行调查和处理，并及时向医院感染管理委员会报告。（三）科室医院感染管理小组1.负责本科室医院感染管理工作的自查和整改，配合医院感染管理部门的考核。2.组织本科室人员学习医院感染管理知识和技能，提高防控意识。3.及时发现本科室医院感染隐患，采取有效措施进行预防和控制。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室是否成立医院感染管理小组，明确小组成员职责。考核标准：有明确的组织架构和成员职责分工，得[X]分；组织架构不清晰，职责分工不明确，酌情扣分。2.科室是否定期召开医院感染管理会议，研究解决本科室医院感染问题。考核标准：每月至少召开一次会议，有会议记录，得[X]分；会议次数不足或无记录，酌情扣分。3.医院感染管理部门布置的工作任务，科室是否按时完成。考核标准：按时完成率达100%，得[X]分；每出现一次未按时完成情况，酌情扣分。（二）医院感染知识培训1.科室人员是否参加医院组织的医院感染知识培训，培训覆盖率是否达标。考核标准：培训覆盖率达100%，得[X]分；每低一个百分点，酌情扣分。2.科室是否定期组织本科室人员进行医院感染知识培训和考核。考核标准：每月至少组织一次培训和考核，有记录，得[X]分；培训和考核次数不足或无记录，酌情扣分。3.科室人员对医院感染知识的掌握程度，是否能正确执行医院感染防控措施。考核标准：通过现场提问、操作考核等方式评估，掌握良好得[X]分；存在较多问题，酌情扣分。（三）消毒隔离1.科室是否严格执行无菌技术操作规程。考核标准：现场检查无菌操作执行情况，执行规范得[X]分；发现违规行为，每次酌情扣分。2.医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌是否符合要求。考核标准：检查清洗、消毒、灭菌记录及效果监测报告，符合要求得[X]分；不符合要求，酌情扣分。3.病房、治疗室、换药室等环境是否清洁、整齐，定期消毒。考核标准：环境整洁，消毒记录完整，得[X]分；环境不达标或消毒记录不全，酌情扣分。4.医疗废物的分类收集、运送、暂存是否符合规定。考核标准：严格按照规定执行，得[X]分；发现违规行为，每次酌情扣分。（四）医院感染监测1.科室是否开展医院感染病例监测，及时报告医院感染病例。考核标准：监测及时，报告率达100%，得[X]分；漏报一例，酌情扣分。2.医院感染暴发报告及处置流程是否知晓并能正确执行。考核标准：通过提问和模拟演练评估，知晓并能正确执行得[X]分；存在问题，酌情扣分。3.科室是否配合医院感染管理部门开展目标性监测等工作。考核标准：积极配合，提供准确数据和资料，得[X]分；配合不力，酌情扣分。（五）抗菌药物合理使用1.科室是否严格执行抗菌药物临床应用指导原则，有无违规使用抗菌药物情况。考核标准：无违规使用得[X]分；发现违规使用，每次酌情扣分。2.抗菌药物的使用率、使用强度是否符合规定。考核标准：符合规定得[X]分；超出规定范围，酌情扣分。3.科室是否对抗菌药物使用情况进行定期分析和评估。考核标准：每月有分析评估记录，得[X]分；无记录或分析评估不到位，酌情扣分。四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室、部门进行日常监督检查，记录检查情况。2.定期考核：每季度对各科室进行一次全面考核，采用现场检查、查阅资料、人员访谈等方式进行。3.不定期抽查：根据医院感染管理工作需要，不定期对重点科室、重点环节进行抽查。（二）考核频率1.医院感染管理部门日常检查每周至少一次。2.每季度进行一次全面考核。3.不定期抽查根据实际情况随时进行。五、考核结果的评定与反馈（一）考核结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。2.得分在[X]分及以上为优秀；得分在[X]分至[X]分之间为合格；得分低于[X]分为不合格。（二）结果反馈1.每次考核结束后，医院感染管理部门及时向被考核科室反馈考核结果。2.对考核结果为不合格的科室，下达书面整改通知书，明确整改要求和期限。六奖项与处罚（一）奖项1.对医院感染管理考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励形式包括荣誉证书、奖金、晋升优先等。（二）处罚1.对考核结果为不合格的科室，进行全院通报批评。2.科室负责人要向医院感染管理委员会作出书面检讨。3.对因医院感染管理工作不力导致严重后果的科室和个人，按照医院相关规定严肃处理，包括扣发绩效奖金、暂停执业等。七、整改与跟踪（一）整改要求1.被考核科室接到整改通知书后，应立即制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。2.整改措施要针对考核中发现的问题，具有可操作性和有效性。（二）