2025年内科护理学病例分析卷与答案

2025年内科护理学病例分析卷与答案患者王某，女，68岁，于2025年3月12日10:00由家属搀扶入院。主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未规律诊治。近2年症状逐渐加重，爬2层楼即感气促，夜间偶有阵发性呼吸困难，坐起后缓解。1周前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，每日约10-15ml，胸闷气促加重，静息状态下即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿（胫前至内踝），尿量减少（约500ml/d），食欲减退，恶心未呕吐。自服“呋塞米20mgqd”3天，症状无缓解。既往史：高血压病史12年，最高血压165/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-13mmol/L。否认冠心病、哮喘病史，无烟酒嗜好。家族史无特殊。体格检查：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP158/96mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）。双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹软，肝肋下3cm，质韧，有压痛，移动性浊音（-）。双下肢胫前至内踝凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规：WBC10.2×10⁹/L，N78%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L，SCr128μmol/L（基线90μmol/L），BUN8.9mmol/L；空腹血糖8.6mmol/L；NT-proBNP8500pg/mL（正常<300pg/mL）；心电图：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变；心脏超声：左心室舒张末内径62mm（正常<55mm），LVEF38%（正常≥50%），二尖瓣反流（中度）；胸部X线：双肺纹理增多，肺门影增大，心影增大呈“靴型”，双侧肋膈角变钝（少量胸腔积液）。问题1：结合病史及检查，该患者目前最可能的医疗诊断是什么？列出诊断依据。问题2：作为责任护士，对该患者进行护理评估时应重点关注哪些内容？问题3：根据NANDA护理诊断分类，该患者现存的首优护理诊断是什么？列出至少3项相关因素。问题4：患者入院后医嘱予“呋塞米40mgivqd”“沙库巴曲缬沙坦50mgbid”“美托洛尔缓释片12.5mgqd”“地高辛0.125mgqd”“头孢呋辛1.5givgttbid”。请说明上述药物的主要护理观察要点。问题5：患者诉“这几天总觉得嘴里发苦，看东西有点模糊”，护士应首先考虑什么问题？需立即采取哪些护理措施？问题6：患者病情稳定准备出院，针对“潜在并发症：心力衰竭再发”，应制定哪些针对性健康教育内容？答案1：最可能的医疗诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；低钠低钾血症；轻度肾功能不全。诊断依据：①慢性心衰急性加重：反复胸闷气促5年，近期因感染（WBC、N升高）诱发加重，静息呼吸困难（心功能Ⅳ级），体循环淤血表现（双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性），肺循环淤血表现（夜间阵发性呼吸困难、双肺湿啰音）；NT-proBNP显著升高（>450pg/mL提示心衰），心脏超声示LVEF降低（38%）、左心室扩大。②高血压病3级：既往高血压史，入院BP158/96mmHg（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，分级标准：收缩压140-159或舒张压90-99为1级，160-179或100-109为2级，≥180或≥110为3级；但患者有糖尿病、心衰等并发症，属很高危）。③2型糖尿病：既往病史+空腹血糖8.6mmol/L。④电解质紊乱：血K⁺3.2mmol/L（低钾）、Na⁺132mmol/L（低钠）。⑤轻度肾功能不全：SCr128μmol/L（升高，基线90μmol/L），BUN8.9mmol/L（升高），考虑与心衰导致肾灌注不足有关。答案2：护理评估重点内容：①生命体征及缺氧状态：持续监测T、P、R、BP、SpO₂，观察呼吸频率、深度（是否有三凹征）、节律（是否陈-施呼吸），评估口唇、甲床发绀程度。②心衰症状动态变化：询问胸闷气促的持续时间、诱发/缓解因素（如体位、吸氧），夜间能否平卧（平卧后是否加重），咳嗽咳痰情况（量、颜色、是否泡沫痰），24小时尿量（精确记录出入量）。③体液潴留体征：每日同一时间、空腹、穿相同衣物测体重（若3天内体重增加≥2kg提示体液潴留加重）；检查水肿范围（是否向上蔓延至大腿、腰骶部）、程度（按压后凹陷恢复时间）；触诊肝大程度及压痛（是否进行性增大）；听诊双肺湿啰音范围（是否从肺底扩展至中肺野）。④循环灌注状态：观察皮肤温度（四肢是否湿冷）、色泽（是否苍白或发绀），触摸足背动脉、桡动脉搏动强度及频率。⑤用药反应：询问患者对当前及既往用药的依从性（如是否漏服降压药、降糖药），有无药物不良反应（如利尿剂导致的乏力、心悸，ACEI/ARB类药物的干咳）。⑥心理社会状态：评估患者因疾病导致的焦虑程度（如是否因呼吸困难产生濒死感），家属照护能力（是否了解心衰急性加重的诱因及识别方法），经济状况（是否能负担沙库巴曲缬沙坦等新型药物费用）。⑦糖尿病管理情况：询问近期饮食控制（是否低盐兼低热量）、血糖监测频率及数值（空腹、餐后2小时），有无低血糖症状（如心慌、手抖）。答案3：首优护理诊断：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关。相关因素：①肺毛细血管静水压升高：左心室收缩功能下降（LVEF38%），心输出量减少，左心房压力增高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管内液体渗入肺泡及间质，影响肺泡-毛细血管气体交换。②肺泡渗出物增多：肺部感染（WBC、N升高，咳嗽咳痰）导致肺泡内炎性渗出，降低肺泡通气量及弥散面积。③呼吸做功增加：患者因呼吸困难采取浅快呼吸（R26次/分），潮气量减少，有效通气量下降；半卧位虽可减少回心血量，但膈肌上抬限制肺扩张，进一步影响气体交换。答案4：药物护理观察要点：（1）呋塞米（利尿剂）：①监测电解质：重点观察血钾（用药前3.2mmol/L已偏低），用药后易发生低钾血症（表现为乏力、腹胀、心律失常），需每日复查血K⁺，同时注意血钠（132mmol/L）、血氯变化；②记录尿量：目标尿量1500-2000ml/d（入院时500ml/d），若用药后尿量<400ml/24h提示利尿剂抵抗，需报告医生；③观察肾功能：呋塞米可能加重肾前性肾损伤（SCr基线90μmol/L，当前128μmol/L），监测SCr、BUN变化，若SCr较基线升高≥30%需调整剂量；④体位性低血压：利尿后血容量减少，指导患者变换体位时动作缓慢（如从卧位到坐位先静坐1分钟），监测直立位血压（坐位或立位BP较卧位下降≥20/10mmHg为体位性低血压）。（2）沙库巴曲缬沙坦（ARNI类药物）：①血压监测：用药后可能导致低血压（尤其与利尿剂联用时），初始剂量50mgbid，首次用药后30分钟测BP，若收缩压<90mmHg需暂停并报告医生；②肾功能监测：可能引起血肌酐升高（与抑制RAAS系统有关），用药后3-5天复查SCr，若较基线升高≤30%可继续观察，>30%需调整剂量；③高钾血症风险：虽患者当前血钾偏低，但长期使用可能导致血钾升高（尤其肾功能不全时），定期监测血K⁺；④咳嗽：部分患者因缬沙坦抑制缓激肽降解出现干咳，需与肺部感染性咳嗽鉴别（感染性咳嗽多伴咳痰、发热）。（3）美托洛尔缓释片（β受体阻滞剂）：①心率监测：初始剂量12.5mgqd，用药后需观察心率变化（目标静息心率55-60次/分），若心率<50次/分或出现二度及以上房室传导阻滞需暂停；②血压监测：可能协同利尿剂导致低血压，用药后监测BP（收缩压需维持≥90mmHg）；③心衰症状变化：β受体阻滞剂起效较慢（2-3个月达最大效应），初期可能因负性肌力作用加重心衰，需观察气促、水肿是否恶化（如用药后3天内体重增加≥1kg提示需加强利尿）；④糖尿病患者注意事项：可能掩盖低血糖症状（如心悸、震颤），需加强血糖监测（尤其使用胰岛素或磺脲类药物者）。（4）地高辛（洋地黄类）：①心率与心律：用药前测心率，若<60次/分或出现频发室早（>5次/分）、二联律等需暂停给药；②中毒症状观察：患者主诉“嘴里发苦、视物模糊”（可能为黄视、绿视），需警惕洋地黄中毒，同时注意有无恶心、呕吐（需与心衰本身胃肠淤血鉴别）、头痛；③血药浓度监测：治疗窗窄（0.8-2.0ng/mL），用药5-7天后检测，若>2.0ng/mL提示中毒；④电解质影响：低钾（3.2mmol/L）易诱发中毒，需纠正低钾血症（补钾至4.0-5.0mmol/L）。（5）头孢呋辛（抗生素）：①过敏反应：用药前询问青霉素/头孢过敏史，首次给药后30分钟内密切观察有无皮疹、瘙痒、呼吸困难；②胃肠道反应：可能引起恶心、腹泻（需与心衰胃肠淤血鉴别），指导患者餐后服药；③肾功能影响：头孢类药物经肾排泄，患者SCr升高（128μmol/L），需调整剂量（根据肌酐清除率计算），监测SCr变化；④痰培养结果：用药3天后评估疗效（如体温是否下降、痰量是否减少、WBC是否降低），若无效需根据痰培养+药敏调整抗生素。答案5：首先考虑：洋地黄中毒。依据：患者服用地高辛0.125mgqd（长期使用易蓄积），存在低钾血症（K⁺3.2mmol/L，低钾是中毒诱因），主诉“嘴里发苦、视物模糊”（为洋地黄中毒的典型神经精神症状，还可能出现黄视、绿视）。立即采取的护理措施：①立即停用洋地黄类药物（地高辛）；②暂停排钾利尿剂（呋塞米），避免加重低钾；③急查电解质（尤其是血钾）及地高辛血药浓度；④持续心电监护，观察有无心律失常（如室性期前收缩二联律、非阵发性交界性心动过速）；⑤遵医嘱补钾（若K⁺<3.5mmol/L，可予氯化钾缓释片1gtid口服，严重低钾需静脉补钾，浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；⑥若出现严重心律失常（如室速、室颤），准备除颤仪及抗心律失常药物（如利多卡因）；⑦向患者解释症状可能与药物有关，安抚其紧张情绪，避免因焦虑加重心脏负担。答案6：针对性健康教育内容：①诱因预防指导：避免感染（季节交替时戴口罩，流感季节前接种疫苗；出现咳嗽、发热及时就医），控制血压（每日固定时间监测BP，目标<130/80mmHg，若BP≥140/90mmHg或波动大及时就诊），管理血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10mmol/L，规律监测并记录），避免过度劳累（活动以不引起气促为度，如散步10-15分钟/次，2-3次/天），限制钠盐摄入（<3g/d，避免腌制品、酱菜），控制液体入量（每日入量=前1日尿量+500ml，约1500-2000ml/d）。②症状自我监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），若3天内体重增加≥2kg提示体液潴留；记录胸闷气促的发作频率、持续时间（如静息状态下出现或夜间不能平卧需立即就诊）；观察双下肢水肿是否加重（如从踝部蔓延至小腿）。③用药指导：强调按时按量服药的重要性（尤其沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂需长期服用，不可自行停药），告知药物常见不良反应（如沙库