食管癌加速康复外科技术应用专家共识2026

食管癌加速康复外科技术应用专家共识2026食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤，年新发病例约占全世界总量的50%，且以鳞状细胞癌为主［1］。食管外科手术是局限期食管癌治疗的基石，其核心仍是食管切除联合区域淋巴结清扫和消化道重建。传统围手术期管理强调长时间禁食、广泛引流及术后卧床，导致术后并发症发生率居高不下（70%~80%），住院时间延长，医疗费用攀升［2］。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念最早由Kehlet于1997年提出，其核心为基于循证医学证据，通过多学科协作将围手术期各项干预措施系统化、精细化管理，从而减轻手术创伤及应激反应，缩短住院时间并改善患者预后［3］。该模式已在结直肠外科领域取得显著成效，并逐步扩展至胃、肝胆及妇科等领域。然而，由于食管解剖位置深在、手术操作复杂、吻合口瘘等并发症风险较高，ERAS在食管癌外科中的应用受限。近年来，随着胸腹腔镜微创技术的普及、围手术期器官保护策略的优化及吻合技术的革新，食管癌ERAS模式取得突破性进展［4］。国内多家医学中心相继报道“免管免禁”路径下患者术后第1天即可经口进食，平均住院时间缩短至5~7d，且未增加吻合口瘘及肺部并发症发生率［48］。为进一步规范临床实践，中国医师协会胸外科分会快速康复专家委员会于2016年发布《食管癌加速康复外科技术应用专家共识（2016版）》，首次从术前评估、术中管理到术后康复等方面系统阐述ERAS实施要点［9］。2023年，国家癌症中心联合多家学术机构基于最新循证医学证据及我国国情，更新制订《中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南（2023版）》，围绕临床分期、手术适应证、多学科综合治疗、微创技术应用及围手术期管理等关键问题提出32项推荐意见，推动我国食管癌外科中的标准化与同质化应用［10］，同时也为食管癌ERAS技术的推广应用奠定基础。此外，近10年关于食管癌ERAS临床应用证据也在不断增多，因此，基于新的共识撰写方法修订形成《食管癌加速康复外科技术应用专家共识（2026版）》（以下称本共识），以期结合我国临床实践，更好为食管癌ERAS技术的临床规范实施提供参考和指导。一、共识形成方法（一）共识发起与组织架构本共识由国家癌症中心、中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科学分会、中国临床肿瘤学会食管癌专家委员会及国际食管疾病学会中国分会共同发起，并设立食管癌围手术期ERAS专家共识工作组。工作组由胸外科、麻醉科、重症医学科、营养学、循证医学及护理学等多学科专家组成，同时邀请循证医学专家指导，设组长、副组长、秘书组、证据评价组及外部评审组。（二）关键临床问题遴选秘书组系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、CNKI、万方医学网及维普网收录的ERAS领域已发表的指南、共识、综述以及相关文献，归纳出4大类32项临床问题。采用德尔菲法进行函询。（三）证据检索与质量评价证据评价组依据PICO原则，P代表患者或人群（Population），I代表干预措施（Intervention），C代表对照措施（Comparison），O代表临床结局（Outcome）制订检索策略，检索日期截至2025年6月30日。RCT采用CochraneRoB2.0工具评价。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表评价；诊断准确性研究采用诊断准确性研究质量评价工具第二版（QUADAS-2）。两名评价者独立完成，分歧由第三人仲裁。（四）推荐意见形成采用证据推荐分级的评估、制定与评价工作组分级系统对证据质量进行分级（高、中、低、极低），并结合中国人群特征、干预可行性、卫生经济学及患者偏好等因素，形成初步推荐。2025年9月线上向56位核心专家发出征询问卷（32个临床问题），采用改良德尔菲法投票：同意率≥75%视为达成共识；对第一轮未达成共识的推荐意见进行现场讨论并二次投票。首轮投票向56位专家发出问卷，回收56份，全部临床问题均达成共识。推荐强度以“强”“中”或“弱”表述。（五）共识传播、实施与更新共识发布后的传播和推广的主要方式：（1）在相关学术会议中解读共识。（2）有计划地在中国部分省（市、自治区）组织共识推广专场会议，确保基层的食管癌外科医务人员充分了解并正确应用本共识。（3）通过学术期刊和出版社公开发表本共识。（4）通过媒体等进行宣传推广。共识工作组将综合临床实践的需求与证据产生的进展，并参考更新共识报告清单，对本共识进行更新。计划每3年对本共识的推荐意见进行更新。二、食管癌ERAS术前评估临床问题1：术前评估遵循何种原则？推荐意见：术前评估应坚持“提前干预、动态调整”。术前由多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）完成“一站式”综合评估，并建立“可退出”机制：病情变化即重新分级、及时调整路径。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：2019年国际ERAS学会食管癌围手术期共识指出，术前MDT评估可将总体并发症发生率从19.8%降至12.4%，并缩短住院时间1.6d［3］。荷兰EindhovenUpper-GINetwork研究结果显示：实施区域性视频上消化道MDT会议可以优化治疗策略，接受根治性切除（内镜或手术）的患者比例从28%增加至34%（P=0.034），仅接受最佳支持治疗的比例从21%下降至15%（P=0.018）；全体食管癌患者的3年总生存率从24%提升至30%（P=0.025）［11］。高危患者（如年龄>70岁或ASA分级为Ⅲ~Ⅳ级）术前个体化运动预康复可使术后并发症发生率减少51%（RR=0.5，95%CI为0.3~0.8）［12］。此外，多模式预康复（运动+营养+心理、戒烟等）可显著降低食管癌患者术后并发症和缩短住院时间，提升体能和生命质量［1316］。因此，把评估窗口前移并动态调整方案，是降低高风险食管癌手术并发症的关键步骤。临床问题2：术前评估应包含哪些高危因素？推荐意见：食管癌ERAS评估的高危因素应包括高龄、严重合并症、体弱以及营养不良等。若患者伴有年龄≥75岁、Charlson合并症指数≥3分或ASA分级≥Ⅲ级、营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS-2002）评分≥3分任意一项即列为高危，推荐术前强化干预与动态再评估流程。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：年龄≥75岁食管癌患者术后短期和长期死亡风险显著增加，风险为年轻患者的2~3倍。有研究结果显示：年龄≥75岁患者的5年全因死亡风险增加（OR=1.56，95%CI为1.27~1.92），疾病特异性死亡风险也升高（OR=1.38，95%CI为1.09~1.76）［17］。高龄对并发症（如肺部、心脏并发症、谵妄等）和住院死亡率也有显著影响［18］。一项涵盖15余万恶性肿瘤手术患者的研究结果显示：Charlson合并症指数4~7分、8~11分、≥12分患者，90d死亡风险分别为基线的2.84倍、6.07倍、11.17倍［19］。ASA分级≥Ⅲ级患者的总体和肿瘤特异性生存率明显低于低分级患者，ASA分级是患者长期预后不良的独立影响因素［20］。将上述指标纳入常规筛查，有助于麻醉科提前选择硬膜外复合全身麻醉、术中保温及目标导向液体管理等策略，从而降低器官功能失代偿风险。临床问题3：术前如何进行营养风险评估与干预？推荐意见：推荐使用NRS2002评分进行营养风险评估，NRS2002评分≥3分即存在营养风险，同时采用全球领导人营养不良倡议（Globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）标准定级并启动营养干预。严重风险患者术前7~14d先行营养治疗，经口摄入不足患者无论评分高低即刻进入营养支持，有明显吞咽困难患者推荐留置鼻空肠营养管，合并糖尿病、肌少症患者可由营养师会诊采用相应的专用型配方营养制剂。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最新肿瘤学指南推荐将NRS2002评分与GLIM标准联合应用，作为肿瘤患者营养风险筛查和诊断的核心流程。NRS-2002评分用于初步筛查营养风险，GLIM则作为后续诊断和分级标准，两者结合被认为是当前营养风险评估的“金标准”［21］。ESPEN《外科手术患者营养治疗实践指南》推荐围手术期的营养治疗指征：围手术期营养支持治疗适用于营养不良患者和有营养风险患者。如果预计患者围手术期无法进食时间>5d，也应开始营养治疗。预期患者口服摄入持续偏低，>7d未能维持推荐摄入量的50%，建议立即开始营养支持治疗（优先使用口服营养补充剂和管饲肠内营养）。患者术前常规饮食无法满足其能量需求时，均建议患者口服营养补充；有重度营养风险患者应在大手术前接受营养治疗7~14d［22］。此外，对于有明显吞咽困难且营养风险高的患者，术前经管饲肠内营养可缩短胃肠功能恢复时间，降低胃肠道并发症发生率，并缩短住院时间和减少营养支持费用［23］。对于无法经口满足60%能量需求患者，术前经鼻空肠管营养支持可有效改善营养状况，纠正负氮平衡，并有助于降低吻合口瘘等外科并发症发生率。因此，早期识别并干预营养风险是ERAS路径的核心环节。临床问题4：术前是否需要戒烟、戒酒？推荐意见：建议术前戒烟≥4周、戒酒≥4周。戒烟<4周患者术后并发症风险仍高，戒烟≥4周可显著降低肺部感染与伤口愈合并发症；戒酒≥4周可减少出血、感染及ICU入住率，酗酒患者戒酒>8周效果更优。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：吸烟降低患者组织氧合，显著增加伤口感染、血栓栓塞和肺部并发症风险，并延长术后住院时间、提高病死率。有研究结果显示：术前戒烟≥4周可缩短住院时间、降低伤口感染率及总并发症发生率［24-25］。戒酒同样可减少术后不良事件，戒酒2周即可改善PLT功能、缩短出血时间，因此，推荐术前戒酒≥4周［26］。临床问题5：术前是否需要进行肠道准备？推荐意见：术前不推荐常规进行肠道准备，尤其是机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）。可根据患者情况进行缓泻剂等非机械性肠道准备，对于拟使用结肠作为替代器官的患者可根据情况进行必要的机械性灌肠等肠道准备。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：传统MBP旨在降低术中腹腔污染和吻合口相关并发症风险。然而，多项荟萃分析结果显示：在结直肠手术中，进行MBP并不增加吻合口漏、腹腔感染或切口感染风险［27-28］。该结论被ERAS理念广泛采纳，并延伸适用于上消化道手术。对于食管癌手术，有大型RCT研究结果显示：与术前MBP比较，术前不进行MBP并不增加手术并发症［29］。MBP可能导致患者脱水、电解质紊乱及术前不适，反而不利于维持术中循环和内环境稳态。同时，MBP造成患者身体负担和心理应激，与ERAS理念相悖。不进行MBP可以减少患者术前不良医源性刺激，为术后早期康复创造有利条件。仅在计划使用结肠进行食管重建（结肠代食管）时，才需要考虑进行针对结肠的MBP，以确保移植结肠段清洁，理论上可能降低移植肠襻相关并发症风险。但其绝对必要性在学术界仍存争议。综上，在食管癌切除术中，避免常规MBP安全且有益，符合ERAS核心原则，有助于改善患者术前体验，且不增加术后并发症风险。临床问题6：术前需要禁食多长时间？推荐意见：推荐术前6h禁食固体食物，术前2h禁食清流质饮食。对于无胃肠动力障碍患者至术前2~3h可进食高碳水化合物清流质饮食。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：清流质饮食是指清水、碳酸饮料、糖水以及无渣果汁等。在胃内的排空时间为1~2h。因此，根据ASA《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南更新》推荐：麻醉手术前2h可经口进食清流质饮食，但是总量<5mL/kg体质量。患者在术前2h口服碳水化合物溶液可以将机体从“饥饿状态”调整为“饱食状态”，减轻胰岛素抵抗，进而改善术后血糖控制，减少高血糖相关感染等并发症风险，且能有效缓解患者的饥饿、口渴和焦虑情绪，同时保护肌肉组织，有助于维持肌力和功能。但含酒精的液体、牛奶及配方奶不属于清流质饮食，因牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当［3031］。临床问题7：术前呼吸功能评估与干预指征？推荐意见：术前常规行肺功能检查评估，第一秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolumein1second，FEV1）<1.2L或肺一氧化碳弥散量<60%预计值需进行术前预康复。推荐术前1~2周内启动高强度吸气肌训练（吸气肌训练强度≥最大吸气压的50%）联合有氧训练，以降低术后肺部并发症风险。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：对于食管癌围手术期高危患者，术前1~2周的吸气肌训练和有氧训练能有效提升肺功能、运动能力和生命质量，但对减少术后并发症的直接作用有限。吸气肌训练可显著提高最大吸气压、最大呼气压、FEV₁%、用力肺活量百分比、最大通气量等肺功能指标［3233］。术前运动干预在降低食管等胸腹部大手术后肺部并发症中的作用已被多项高质量研究证实。Assouline等［34］的系统综述与试验序贯分析纳入21项RCT共1681例受试者，结果显示：术前运动训练（包括有氧、力量及呼吸肌训练）可显著降低总体术后肺部并发症发生率（RR=0.72，95%CI为0.52~0.98）；试验序贯分析提示证据已足够且稳定。在食管癌外科领域，vanAdrichem等［35］的研究结果显示：高强度吸气肌训练组患者术后肺部并发症发生率显著低于耐力组（20%比58%，P=0.015），住院时间更短和再插管率也更低，显示高强度吸气肌训练可能有效。Su等［33］的荟萃分析研究结果显示：吸气肌训练联合有氧或抗阻训练的多模式预康复方案对改善术后功能和缩短住院时间有益。综上，术前实施结构化运动方案，尤其是以吸气肌训练为核心的呼吸预康复，可显著减少食管癌切除术后肺部并发症并加速康复，推荐作为围手术期标准管理路径。高强度吸气肌训练（50%~60%最大吸气压）每次15~30min、每周3~5次、持续1~2周为常用方案，安全性良好［36］。临床问题8：术前心脏功能评估与干预指征？推荐意见：术前基于循证风险分层、动态生物标志物监测与MDT的系统性心血管评估和干预。推荐采用改良心脏危险指数/美国国家外科质量改进数据库计算器联合冠状动脉CT血管造影及钙化积分进行循证风险分层并动态监测NT-proBNP，若判定为高危需由胸外科麻醉科心内科药师MDT优化β阻滞剂、他汀类及抗PLT方案，严格控制血压、血糖、血脂，以降低围手术期心梗风险。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：权威指南一致强调，术前应联合改良心脏危险指数/美国国家外科质量改进数据库计算器、冠状动脉CT血管造影及钙化积分进行循证风险分层，动态监测NTproBNP精准识别高危人群［37］。由麻醉科、心内科、胸外科和药师组成的多学科团队优化β阻滞剂、他汀类及抗PLT方案，严格控制血压、血糖、血脂，可将围手术期心梗率从4.8%降至1.3%［37］。高危患者行超声心动图检查、运动负荷试验及持续血流动力学监测；合并糖尿病、高血压或肾功能不全患者由专科协同调整药物与容量。术前1周启动高剂量他汀类药物，桥接抗PLT药物治疗，必要时先行冠状动脉或瓣膜干预。全程标准化路径纳入电子病历，持续质量改进，显著降低心血管并发症，获国际指南强力推荐［37］。临床问题9：对于新辅助治疗患者如何进行食管癌ERAS评估？推荐意见：新辅助治疗后应严密监测血常规、营养指标及心肺功能以及免疫不良反应指标；出现≥2级放射性食管炎或体质量下降≥5%、或有相关免疫治疗不良反应患者，延迟手术并强化营养支持以及不良反应的对症处理。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：食管癌患者新辅助放化疗后，4~5周常需复查血常规、营养指标及心肺功能。若出现≥2级放射性食管炎或体质量下降≥5%，本共识建议延迟手术并强化营养支持。延长新辅助放化疗至手术的间隔时间可使患者体质量恢复至基线水平，尤其对营养不良患者更为明显，但延迟手术并未减少术后并发症，且营养不良患者延迟手术后生存趋势反而更差［38］。对于有残余肿瘤患者，新辅助放化疗至手术的间隔时间>12周并未影响生存，但呼吸系统并发症风险增加［38］。全程营养管理可显著改善新辅助放化疗期间患者的营养状况，降低放射性食管炎等并发症的严重程度，提高生命质量［39-40］。体质量下降≥5%或营养不良患者，强化营养支持尤为关键［39，41］。术前复查血常规、营养指标和心肺功能有助于个体化决策。临床问题10：存在精神心理病症患者如何进行评估及干预？推荐意见：对拟接受手术的食管癌或其他胃肠道肿瘤患者，术前常规采用医院焦虑抑郁量表或患者健康问卷-9项进行抑郁、焦虑筛查；如任一量表评分≥8分，应立即启动心理肿瘤MDT。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：胃肠道肿瘤患者（包括食管癌）在围手术期普遍存在焦虑和抑郁，且术前心理压力大其术后焦虑持续时间会更长。年轻女性患者更易出现心理压力［42］，故建议多次筛查以早期识别高风险患者。既往研究结果显示：不同手术方式影响围手术期抑郁和焦虑。Ivor-Lewis手术组并发症和炎症反应较少，术后抑郁和焦虑评分低于McKeown手术组。TNM分期Ⅲ期、肿瘤长径大、术后并发症、炎症指标高（C反应蛋白>10mg/L）均为抑郁和焦虑的独立危险因素［43］。术前抑郁评分（如抑郁自评量表）较高的食管癌患者，术前体力和营养状况较差（如臂围、握力、Alb、营养指数低），术后3个月体质量和体脂恢复明显延迟。多因素分析结果显示：术前抑郁是术后体质量恢复不良的唯一独立危险因素［44］。临床问题11：如何利用信息化与动态监测进行食管癌ERAS评估？推荐意见：应用移动健康平台实时上传步数、摄入能量及症状评分；医护人员定期进行线上评估。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：移动健康平台能够实现步数、能量摄入和症状评分的实时上传，并支持医护人员定期线上评估，已在多种慢性病和特殊人群中显示出良好的可行性和有效性。有研究结果显示：mHealth平台可自动同步用户的步数、体质量、能量摄入等数据，用户可通过App自我监测并设定个性化目标，医护人员则可远程查看数据并给予反馈。例如，针对糖尿病患者的StepAdd应用程序实现了步数、体质量等数据的自动上传，结合个性化目标设定和医护指导，显著提升患者的日均步数（提升率为86.7%），并改善糖化血红蛋白和BMI等代谢指标，患者自我管理能力也同步提升，且依从性极高［45］。在心衰合并糖尿病患者中，mHealth干预组3个月内日均步数显著增加，生命质量提升［46］。在慢性病管理中，mHealth平台支持症状、体力活动等多维度数据的实时上传和远程评估，提升患者自我管理和医患互动效率［47］。多项研究采用不同频率（48h或每周）的线上评估，医护人员通过平台定期查看患者上传的数据并进行健康指导，显示出良好可行性和患者接受度［4547］。三、食管癌ERAS术中管理临床问题12：术前如何进行皮肤准备？推荐意见：皮肤消毒液首选2%葡萄糖酸氯己定醇（chlorhexidinedigluconate，CHG）。虽然抗菌效果与常用消毒剂碘伏相似，但其有效作用时间长、持久性更佳。在清洁污染及以上手术中，使用切口保护器可能有助于减少手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI），但其使用不应优先于其他预防SSI的干预措施。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：一项多中心、随机化、大样本的非劣效性试验结果显示：在碘伏组中，80例患者（发生率为5.1%）发生SSI，而在CHG组中，97例患者（发生率为5.5%）发生SSI，两组差异为0.4%（95%CI为-1.1%~2.0%），且95%CI的下限未超过预先设定的非劣效性边界-2.5%；校正群集效应后结果相似。碘伏与CHG的未校正相对风险比为0.92（95%CI为0.69~1.23），按手术类型分层后未观察到显著差异［48］。另一项单中心、RCT等效性试验结果显示：水溶性CHG组的总SSI发生率为8.45%（95%CI为6.44%~10.83%），酒精基CHG组为10.26%（95%CI为8.05%~12.82%）。两组总SSI发生率比较，差异无统计学意义（风险差为-0.7%，95%CI为-3.3%~1.8%），在酒精性CHG禁忌的情况下，水溶性CHG仍可能是一种合适的替代方案［49］。临床问题13：如何选择麻醉方案？推荐意见：推荐选择全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，术后快速苏醒、术后良好镇痛和促进肠功能恢复。关于麻醉过程中气管插管的选择，目前有双腔气管插管、单腔气管插管辅助二氧化碳气胸和单腔气管插管加支气管封堵器。此外，近年非气管插管麻醉胸外科手术的报道逐渐增多，有条件的医学中心可以尝试使用，可能更利于患者术后恢复。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：一项纳入了15项研究、涵盖16146例患者的荟萃分析结果显示：全身麻醉联合硬膜外阻滞组患者疼痛评分显著降低（平均差=-0.83，95%CI为-1.18~-0.49），住院时间（平均差=-2.3d，95%CI为-2.78~-1.73）和拔管时间均缩短（平均差=-0.13h，95%CI为-0.17~-0.08），严重术后并发症减少（风险差=-0.05，95%CI为-0.08~-0.03）［50］。另一项研究结果显示：食管切除术后肺炎发生率为32.77%（双腔气管插管组为36.90%、单腔气管插管组为26.38%）。调整潜在风险因素后，单腔气管插管与双腔气管插管比较，前者术后肺炎风险较低（OR=0.41，95%CI为0.22~0.77，P=0.0057）［51］。一项荟萃分析结果显示：单腔气管插管联合二氧化碳充气可改善肺部并发症并缩短住院时间，二氧化碳充气组采用单腔气管插管的肺部并发症较低（OR=0.756，95%CI为0.518~1.103）［52］。临床问题14：食管癌加速康复如何选择手术方式？推荐意见：推荐传统胸腹腔镜微创食管切除术和机器人辅助食管切除术。微创手术为食管癌ERAS的重要环节，能够降低手术创伤对患者的刺激，降低应激反应。此外，近年充气式纵隔镜食管癌根治术的报道逐渐增多，但尚缺乏远期疗效数据。对于胸腔粘连、高龄及心肺储备差的患者，术中可避免单肺通气，保护患者心肺功能，有条件的医学中心可选择合适患者尝试施行该手术。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：一项系统综述和荟萃分析表明：微创食管切除术和机器人辅助食管切除术与食管癌患者肺部并发症风险降低相关（RR=0.46，0.48，95%CI为0.29~0.71，0.33~0.71）；此外，术中出血量和住院时间与开放手术比较均显著减少［53］。另一项多中心研究结果显示：与开放手术比较，全腔镜食管切除术后疾病无进展生存时间延长（HR=0.86，95%CI为0.76~0.98，P=0.022）；混合微创食管切除术后系统性复发率增加（OR=2.07，P=0.031），而全腔镜食管切除术后未增加；全腔镜食管切除术可提高R0切除率（P=0.005）和淋巴结获取率（P<0.001），而混合微创食管切除术后未见显著差异（P=0.424，0.512）［54］。临床问题15：术中体温如何管理？推荐意见：食管癌术中的低体温防控需贯穿术前预保温、术中多模态加温、动态监测3个阶段。核心措施包括预保温（麻醉前45min启动充气式保温毯）、液体加温（所有输注液及血制品≥37℃）、腔镜特殊干预（加温加湿CO₂）。通过系统化管理可将低体温风险降低80%。（证据质量：高；推荐强度：高）证据支持：术中低体温是指患者在手术过程中身体的核心体温<36.0℃的病理生理状态，多由麻醉药物抑制大脑体温调节中枢，使身体对温度变化的感知和调节能力极大降低，及手术导致热量大量丢失所致。低体温可导致凝血功能异常、心血管意外事件增加、免疫功能抑制以及药物代谢异常。避免术中低体温可减少上述不良反应，加速患者术后恢复。一项RCT结果显示：食管癌术中接受积极体温管理的患者术后2d心肌损伤发生率为8.6%，而接受标准体温管理的患者为31.4%（P=0.017）；接受积极体温管理的患者术中及术后3d内严重心律失常发生率为2.9%，而接受标准体温管理的患者为28.6%；其他包括术后12h缺氧发生率、代谢性酸中毒发生率、术后3d内深静脉血栓形成或肺栓塞发生率在接受积极体温管理的患者中均显著降低［55］。另一项多中心RCT结果表明积极保暖可降低食管癌患者术后肺部并发症发生率［56］。临床问题16：术中如何进行液体及循环管理？推荐意见：食管癌手术液体及循环管理要点涵盖目标导向液体治疗、血管活性药物应用、微循环监测等核心策略。推荐术中以目标导向液体治疗为基础的限制性容量治疗策略，循环管理包括限制性输液联合血管收缩药物。（证据质量：高；推荐强度：高）证据支持：多中心RCT结果证实食管癌术中目标导向液体治疗（每搏量变异度<8%，必要时通过升压药物维持收缩压>90mmHg）较对照组（仅收缩压>90mmHg），减少了房颤、呼吸衰竭等主要并发症（绝对风险降低15.9%，95%CI为4.7%~27.2%，P=0.006），并缩短住院时间［57］。另一项研究结果显示：目标导向液体治疗ERAS方案可促进食管癌术后胃肠道恢复和蠕动，促进术后营养状态和蛋白质合成［58］。临床问题17：是否需要放置鼻胃管减压？推荐意见：推荐有经验的医学中心可不常规使用鼻胃管减压。但对于高危患者推荐留置鼻胃管，适用人群包括管状胃血供较差和吻合口张力较高患者。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：虽然会引起咽痛和不适，但大部分医学中心食管癌术后常规使用鼻胃管减压［59］。一项倾向评分匹配分析结果显示：常规放置鼻胃管减压可能不会使行食管切除术患者显著获益［60］。临床问题18：术中是否需要放置纵隔引流管？推荐意见：推荐在食管癌术中放置纵隔引流管。放置引流管是食管癌手术治疗的重要组成部分，直接影响患者术后恢复。放置纵隔引流管可早期发现吻合口漏、乳糜胸等相关并发症，并可充分引流。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：一项单中心研究结果证实：在准确把握适应证的前提下，微创食管癌根治术后经腹放置纵隔引流管可减轻患者术后疼痛、降低术后并发症发生率、加速患者康复、提高生命质量［61］。另一项回顾性研究结果显示：食管癌手术后单独使用纵隔引流管同样安全可靠［62］。该研究比较单独放置纵隔引流管、单独放置胸管以及联合放置胸管和纵隔引流管的疗效，结果显示：3组患者术后高热发生率、WBC峰值、总引流量、住院时间及术后肺部并发症比较，差异均无统计学意义，但单独放置纵隔引流管组术后疼痛程度显著低于其他两组，并可早期发现术后引流液异常。临床问题19：围手术期血糖如何管理？推荐意见：围手术期血糖管理推荐采用“术前风险分层术中动态监测术后营养协同”为核心的方案。术前糖化血红蛋白>8.5%的患者优先胰岛素泵预处理，目标空腹血糖为5.6~7.8mmol/L。术中人工胰腺或实时动态血糖监测维持血糖为7.8~10.0mmol/L，联用葡萄糖胰岛素钾方案预防代谢紊乱。术后尽快恢复经口进食，或12h内启动糖尿病专用肠内营养配方，静脉微量泵过渡至稳定期。高危预警：术后7d随机血糖≥11.1mmol/L需强化干预预防吻合口瘘。非心脏手术患者术后应激性高糖血症发生率为20%~40%，与围手术期死亡率、急性肾衰竭、急性脑卒中、术后切口感染及住院时间延长等具有相关性。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：一项单中心、随机Ⅱ期研究结果显示：低碳水化合物可抑制食管切除术患者的非糖尿病性高血糖［63］。一项单中心回顾性研究结果显示：对于因食管切除术后严重并发症入住ICU的患者，应激性高血糖比值≥1.14与术后30d或90d病死率升高独立相关［64］。这提示应激性高血糖比值可预测食管切除术后危重患者的短期病死率。四、食管癌ERAS术后管理临床问题20：术后早期下床活动的时机如何选择？推荐意见：在患者术后生命体征平稳，包括心率、血压、呼吸频率处于正常范围且无明显活动性出血、数字疼痛评分≤3分的情况下，推荐术后24~48h内开始早期下床活动。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：一项荷兰回顾性队列研究结果表明：术后第1天活动量为步行100m安全可行，并建议ERAS路径将其作为术后第一个活动目标［65］。此外一项美国回顾性研究纳入8653例患者，分析术后早期活动与心肌损伤、肠梗阻、脑卒中、静脉栓塞、肺部并发症和全因住院死亡的综合结果之间的关系，结果显示：随着术后运动量增加综合结果能得到改善，且并不增加术后疼痛评分和30d再入院率［66］。临床问题21：术后是否需要常规入住ICU观察治疗？推荐意见：推荐食管癌术后患者不常规入住ICU观察治疗。仅对于存在高风险因素患者，包括高龄，术前合并严重心肺功能不全（如慢性心力衰竭的纽约心功能分级Ⅲ~Ⅳ级、慢性阻塞性肺疾病FEV1与用力肺活量比值<50%），术中出血量≥1000mL，手术时间≥6h或术后出现呼吸循环不稳定等情况，建议术后转入ICU进行短期观察治疗。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：一项回顾性队列研究纳入70家医学中心的6813例行食管切除术患者，结果显示：术后30d内严重并发症发生率为21.59%，其中约50%发生于手术5d后，85.5%发生于手术2d后，危险因素包括年龄>60岁、术前并发症和开放手术方式。因此，对于实施微创手术的低风险患者可在普通病房进行康复治疗［67］。临床问题22：术后推荐何种营养支持模式？推荐意见：推荐食管癌术后患者采用以肠内营养为首选的阶梯式营养支持模式。肠内营养的方式包括口服营养补充、管饲肠内营养，管饲可选择鼻空肠营养管管饲或空肠造瘘管管饲。若肠内营养供给无法满足50%的能量需求且持续>72h，应联合肠外营养进行补充支持。整个过程需动态评估营养状况。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：营养是降低食管癌术后并发症与死亡率的最重要因素，欧洲临床营养和代谢学会指南中推荐胃肠道手术后早期进行管饲营养，已得到广泛认可和支持。一项Meta分析结果显示：与肠外营养比较，食管切除术后早期肠内营养支持能降低术后肺炎和吻合口瘘等严重并发症发生率，并维持患者更好的营养状态［68］。另一项RCT结果显示：与胸腔镜食管切除术后接受肠外营养比较，行肠内营养患者肺炎发生率显著减低，且可显著抑制体质量减轻［69］。因此肠内营养是食管癌术后更好的营养支持方式［70］。临床问题23：术后第1天是否可以经口进食？推荐意见：在食管癌外科经验丰富的医学中心，患者可以实施术后第1天经口进食的ERAS模式。经口进食相较于鼻空肠营养管或空肠造瘘术后肠内营养是一种更符合生理状态的途径，且临床证明其安全可靠，对于经验丰富的食管癌诊疗中心可常规开展，其他医学中心在吻合技术等条件成熟后亦可逐步开展。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：尽管随着外科技术和相关材料的进步，传统食管胃吻合方法如手工单层吻合、分层吻合及各种器械吻合方法均仍有较高的吻合口瘘发生率。鉴于对食管胃吻合口安全性的考虑，外科医师对于术后第1天经口进食仍保持审慎态度。但李印教授设计的三层包埋吻合方法（李氏吻合法）能显著降低吻合口瘘发生率，其团队的一项RCT研究证实：术后第1天经口进食较传统术后7d进食并没有增加吻合口瘘等并发症，安全可行，同时提高了围手术期患者的生命质量［4］。此外，荷兰的一项国际多中心、开放标签RCT结果亦表明：胸内器械吻合术后第1天经口进食与传统术后晚期进食患者比较，并不影响术后功能康复，未增加吻合口瘘等术后并发症发生率和严重程度［71］。同时，也有研究表明术后早期进食的ERAS模式能够降低患者的应激反应［72］。临床问题24：术后是否需要常规预防静脉血栓？推荐意见：推荐所有食管癌患者术后常规预防静脉血栓。对于高风险患者（Caprini评分≥4分），采用低分子肝素联合间歇性充气压缩泵或弹力袜等机械预防措施。（证据质量：中；推荐强度：强）证据支持：肿瘤患者手术与静脉血栓栓塞症的高发生率相关，包括深静脉血栓和肺栓塞。食管癌患者术后发生静脉血栓栓塞症的风险相对更高，特别是在新辅助治疗后的手术患者中，其发生率高达19%［73］。一项前瞻性观察性研究结果显示：术后应用低分子肝素预防术后静脉血栓栓塞症安全有效［74］。重大创伤患者早期应用药物预防静脉血栓栓塞能有效降低其发生风险，且不增加出血风险［75］。临床问题25：术后胸腹腔引流管留置时间？推荐意见：食管癌患者术后胸腹腔引流管留置时间应个体化评估，无明显并发症的患者推荐术后尽早拔除；亦可仅留置纵隔引流管，而不常规留置胸腹腔引流管。若怀疑乳糜胸、出血或吻合口瘘时，需延长胸腹腔引流管留置时间并动态监测。（证据质量：低；推荐强度：中）证据支持：食管切除术后常规放置胸腹腔引流管，用以观察出血、乳糜、肺漏气等并发症，促进术后肺复张。但胸腹腔引流管的放置会限制通气并影响患者的早期下床活动。一项多中心队列研究结果显示：术后无漏气、引流量≤450mL/d时拔除胸管安全，并不增加并发症发生率和再置管率［76］。另有国内2项临床队列研究结果显示：微创食管癌术后不留置常规胸腹腔引流管，仅经腹留置纵隔引流管相较留置常规胸腹腔引流管安全有效，并不增加术后并发症［7，77］。临床问题26：食管癌ERAS患者术后尿管拔除时机？推荐意见：食管癌ERAS患者术后尿管拔除时机应根据患者自主活动能力和排尿功能评估确定。无排尿功能障碍风险患者，推荐术后24h内拔除；合并前列腺增生、术前尿潴留史或术后活动受限患者，可延迟至术后48~72h，拔除前需进行夹管训练。（证据质量：中；推荐强度：中）证据支持：大型手术后早期拔除尿管具有降低尿路感染风险、便于术后下床活动等明显优势，可缩短住院时间［78］。多中心RCT非劣效研究结果显示：结肠癌术后立即拔除尿管是一种安全且不劣于标准24h拔除尿管方案的替代方法［79］。食管癌术后最佳尿管拔除时间仍缺乏大型RCT结果证实，但术后患者尽早拔除尿管的ERAS方案安全可行。临床问题27：术后如何选择镇痛模式？推荐意见：食管癌患者术后推荐采用多模态镇痛模式，包括（1）术中超声引导下胸椎旁神经阻滞或胸部硬膜外镇痛。（2）术后使用非甾体镇痛药物，并可结合切口局部浸润麻醉镇痛。（3）数字疼痛评分≥4分时追加弱效阿片类镇痛药物。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：食管切除术后有效疼痛管理有助于预防术后并发症。一项Meta分析纳入14项RCT，涉及565例患者，并评估9种镇痛技术，结果显示：胸部硬膜外镇痛为食管癌术后患者提供最佳疼痛控制，并改善术后呼吸功能，缩短ICU住院时间［80］。另一项回顾性研究纳入587例接受McKeown食管切除术患者资料，经过倾向评分匹配后分析结果显示：与静脉镇痛比较，硬膜外镇痛可减轻术后炎症反应，减少并发症发生，为食管切除术后多模式管理的重要组成部分［81］。多模式镇痛在控制疼痛方面不如胸部硬膜外镇痛，但该差异可能在临床上并不显著。接受多模式镇痛患者发生低血压或血管收缩药物支持的比例较少，有利于ERAS方案实施［82］。临床问题28：术后恶心呕吐如何治疗？推荐意见：食管癌ERAS患者术后恶心呕吐的防治推荐应采用风险分层策略。高风险患者（女性、非吸烟、有恶心呕吐史）术前预防性使用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg）联合地塞米松5mg；发生恶心呕吐时，追加氟哌啶醇1.25mg或阿瑞匹坦40mg。而低风险患者无需进行预防处理或使用单一药物处理。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：一项纳入5199例恶心呕吐高风险患者的RCT结果显示：三联预防方案（5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+氟哌利多）可使术后恶心呕吐发生率降低26%，对于合并术后恶心呕吐高风险因素的患者是一种有效干预［83］。对难治性恶心呕吐，联合使用阿瑞匹坦可以达到良好临床效果。Williams等［84］使用五药多模式方式预防术后恶心和呕吐，以期实现零发生率的目标。使用地塞米松不增加吻合口瘘风险和伤口感染发生率，还能降低肺部感染发生率［85］。临床问题29：如何预防术后肠麻痹以及促进胃肠蠕动？推荐意见：食管癌患者术后预防肠麻痹及促进胃肠蠕动综合措施包括（1）术后24h内开始嚼口香糖（10min/次，3次/d）。（2）口服或管饲莫沙必利5mg，3次/d。（3）术后48h未排气患者予以红霉素200mg静脉滴注（2次/d）。（4）早期下床活动（累计时间≥60min/d）。（证据质量：高；推荐强度：强）证据支持：多项Meta分析研究结果均提示咀嚼口香糖假饲能缩短肠麻痹持续时间，有效促进腹部手术后肠功能恢复［86-87］。静脉注射红霉素能促进术后胃排空［88］。一项RCT结果显示：莫沙必利能够显著缩短术后首次排便时间和排气时间，有效改善胃肠功能的恢复［89］。此外，早期活动可进一步缩短肠麻痹持续时间，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间［90］。五、食管癌ERAS患者出院标准及术后随访临床问题30：食管癌ERAS患者术后按照什么标准予以出院？推荐意见：术后出院需满足以下综合标准，（1）生命体征平稳（体温、心率正常、血压波动<基础血压20%），持续时间>24h。（2）经口进食半流质饮食≥2d，摄入量≥80kcal/d，无明显吞咽困难、呕吐或腹胀。（3）疼痛控制良好（数字疼痛评分≤3分），可通过口服镇痛药物维持。（4）伤口无红肿渗液，胸腹腔引流管已拔除或引流液较少且无异常。（5）可在自主或辅助下行走，生活基本自理，无需住院处理并发症。（证据质量：中；推荐强度：强）证据支持：关于食管癌术后出院尚缺乏国际公认标准，但一项来自16个国家40位食管外科医师制订的共识提出，符合如下标准