2026年智齿拔除手术同意书

2026年智齿拔除手术同意书合同编号：__________

一、合同当事人

1.1甲方（患者）：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。

1.2乙方（医疗机构）：名称：__________，统一社会信用代码：__________，地址：__________，法定代表人：__________，联系电话：__________。

二、手术背景及目的

2.1甲方因长期存在智齿冠周炎，经乙方医生诊断，建议进行智齿拔除手术。

2.2手术目的在于消除甲方的智齿冠周炎，防止炎症进一步扩散，保障口腔及颌面部健康。

三、手术基本信息

3.1手术名称：智齿拔除手术。

3.2手术时间：2026年__________月__________日__________时__________分。

3.3手术地点：乙方医疗机构内__________手术室。

3.4主治医生：__________，职称：__________。

3.5手术方式：根据甲方智齿具体情况，采用__________方式拔除。

四、手术风险及告知

4.1乙方应充分告知甲方本次手术可能存在的风险，包括但不限于：

（1）麻醉风险：如过敏反应、呼吸抑制等。

（2）手术风险：如出血、感染、牙根残留、神经损伤等。

（3）术后并发症：如干槽症、张口受限、肿胀等。

4.2甲方应如实告知乙方自身健康状况，包括过敏史、药物使用史、既往病史等，如有隐瞒，由此产生的一切后果由甲方自行承担。

五、手术费用及支付方式

5.1手术费用总额：人民币__________元（大写：__________）。

5.2费用构成：

（1）手术费：人民币__________元。

（2）麻醉费：人民币__________元。

（3）药品费：人民币__________元。

（4）其他费用：人民币__________元。

5.3支付方式：甲方应于手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期支付方式履行。

六、术前准备及注意事项

6.1甲方应于手术前进行必要的口腔检查，包括但不限于X光片、血常规等。

6.2手术前应避免进食，通常要求术前8小时禁止饮食。

6.3手术前应停止使用可能影响手术的药物，如抗凝药等，并提前告知乙方。

6.4手术前应保持良好心态，避免过度紧张，必要时可遵医嘱使用镇静药物。

七、手术过程及监护

7.1乙方应严格按照医疗规范进行手术，确保手术过程安全、有效。

7.2手术过程中，乙方应配备专业医护人员进行监护，包括麻醉医生、护士等。

7.3如手术过程中出现突发情况，乙方应及时采取应急措施，并告知甲方或其家属。

八、术后处理及护理

8.1手术后，甲方应在休息区休息观察__________小时，无异常情况后方可离开。

8.2乙方应提供术后护理指导，包括伤口护理、饮食建议、药物使用等。

8.3甲方应遵医嘱进行术后护理，如按时服药、保持伤口清洁等。

8.4如出现术后并发症，甲方应及时联系乙方进行处理。

九、违约责任

9.1如甲方未按时支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术，已支付费用不予退还。

9.2如乙方未按约定进行手术，或手术过程中存在重大过失，导致甲方受到损害，乙方应承担相应赔偿责任。

9.3双方应遵守本合同约定，如有违约行为，应承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

十、争议解决

10.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

10.2争议解决期间，双方应暂停履行本合同相关义务，但争议解决前的临时措施除外。

十一、合同生效及解除

11.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

11.2如出现以下情况，本合同可解除：

（1）双方协商一致解除。

（2）因不可抗力导致合同无法履行。

（3）一方严重违约，导致合同目的无法实现。

12.1本合同未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

12.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________

乙方（盖章）：__________

2026年__________月__________日

一、特殊应用场景及条款说明修正

1.场景一：未成年患者智齿拔除手术

-应用场合：患者为16周岁以下未成年人，需由监护人代为签署同意书

-条款说明及修正：

-在原合同"合同当事人"部分增加1.3条款：

1.3监护人：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，与甲方关系：__________，联系电话：__________

-在原合同"手术风险及告知"部分增加4.2补充条款：

4.2监护人应确保被监护人如实告知自身健康状况，如有隐瞒，由此产生的一切后果由监护人承担民事责任及可能的法律诉讼费用

-在原合同"违约责任"部分增加9.4条款：

9.4如未成年人术后出现严重并发症，监护人应积极配合乙方进行进一步治疗，并承担由此产生的额外医疗费用

2.场景二：医疗保险覆盖下的智齿拔除手术

-应用场合：手术费用部分由医疗保险机构承担，需明确保险范围及报销流程

-条款说明及修正：

-在原合同"手术费用及支付方式"部分增加5.2补充条款：

5.2甲方应提供有效的医疗保险凭证，乙方将按照医保政策规定进行收费，超出医保报销范围的费用由甲方自行承担

-在原合同"争议解决"部分增加10.3条款：

10.3与医疗保险机构产生的争议应按照相关法律法规及医保政策处理，乙方应在收到甲方要求时提供必要的医疗文书及费用明细

3.场景三：紧急情况下实施的智齿拔除手术

-应用场合：患者出现急性智齿冠周炎并发败血症等紧急情况，需立即实施手术

-条款说明及修正：

-在原合同"手术背景及目的"部分增加2.2补充条款：

2.2如患者出现生命危险等紧急情况，乙方有权立即实施必要的抢救措施，包括但不限于紧急智齿拔除术

-在原合同"手术风险及告知"部分增加4.3条款：

4.3紧急手术情况下，乙方可能无法提前告知所有手术细节，但术后将提供详细手术记录及风险说明

-在原合同"违约责任"部分增加9.5条款：

9.5紧急情况下实施的手术产生的额外医疗费用由甲方承担，但超出合理范围的过度医疗费用可进行协商调整

4.场景四：智齿拔除手术中实施牙齿种植同期手术

-应用场合：患者需在拔除智齿的同时进行牙齿种植，形成多学科联合治疗

-条款说明及修正：

-在原合同"手术基本信息"部分增加3.6条款：

3.6如需实施牙齿种植同期手术，乙方将另行提供种植手术同意书及费用说明，双方应分别签署

-在原合同"手术费用及支付方式"部分增加5.3条款：

5.3多学科联合手术费用按照各手术项目分别计算，甲方应根据不同手术同意书分别支付相关费用

-在原合同"争议解决"部分增加10.4条款：

10.4多学科联合手术产生的争议应按照各手术同意书分别处理，但涉及共同医疗行为的争议可合并审理

5.场景五：数字化引导下的智齿拔除手术

-应用场合：采用CBCT三维影像及CAD/CAM数字化技术辅助实施的智齿拔除手术

-条款说明及修正：

-在原合同"手术基本信息"部分增加3.7条款：

3.7如采用数字化引导技术，乙方将提供术前数字化模拟手术方案及确认记录，甲方应确认后签字

-在原合同"手术风险及告知"部分增加4.4条款：

4.4数字化引导技术虽能提高手术精度，但无法完全消除手术固有风险，甲方应充分理解技术局限性

-在原合同"术后处理及护理"部分增加8.5条款：

8.5采用数字化技术的手术可能产生额外的技术费用，具体标准及必要性由乙方医生解释说明后确定

二、实际操作过程中遇到的问题及解决办法

1.问题一：患者对手术风险认知不足

-常见表现：患者仅关注手术效果，对可能出现的并发症如干槽症、神经损伤等认知模糊

-解决办法：

-制定标准化风险告知流程：在术前谈话中采用风险可视化工具（如并发症发生率统计图表）

-使用专业但通俗易懂的告知书：在法律条款框架内增加"通俗解释版"风险说明

-要求患者签署"风险认知确认书"：设计填空题形式（如"我已了解可能的并发症包括__________"）

2.问题二：未成年人监护权限争议

-常见表现：父母一方反对手术时产生监护权纠纷，尤其在涉及非治疗性智齿拔除时

-解决办法：

-建立第三方见证机制：邀请医院法律顾问或社区司法工作者参与谈话

-制作监护权证明模板：要求提供出生证明、户口本等证明材料

-制定特殊情况处理预案：对于不影响基本生活的阻生智齿，需法院出具特别监护授权文书

3.问题三：医保报销范围认定争议

-常见表现：患者对医保目录内项目范围存在异议，特别是多学科联合手术费用分摊问题

-解决办法：

-提供医保政策查询通道：设置专门医保咨询电话及线上政策解读平台

-制作费用明细对比表：将医保报销范围与自费项目进行颜色编码区分

-建立医保争议调解机制：与当地医保经办机构建立绿色通道，3日内出具费用认定意见书

4.问题四：数字化技术应用纠纷

-常见表现：患者质疑数字化技术收费合理性，特别是当实际手术操作与模拟差异较大时

-解决办法：

-实施技术透明化展示：术前提供不同技术路径的费用效益分析报告

-建立技术验证流程：由第三方技术鉴定机构对数字化方案进行评估

-完善争议处理机制：约定当数字化技术未达预期时，可按比例退还技术费用

5.问题五：术后并发症的举证责任分配

-常见表现：患者术后出现并发症时，双方对责任认定存在分歧

-解决办法：

-实施标准化病程记录制度：采用区块链技术存储电子病历关键节点

-建立并发症预警系统：通过AI辅助诊断建立风险预警模型

-制定举证责任简化方案：对于常见并发症，可推定医疗机构已尽到告知义务

三、原始合同所需附件清单

1.口腔检查影像资料：

-全景X光片（包含颌骨及牙槽骨结构）

-根尖片（显示牙根形态及周围组织关系）

-CBCT三维影像报告（标注智齿位置、角度及骨密度）

2.患者病史材料：

-既往病史陈述书（包括过敏史、系统性疾病等）

-用药史清单（近半年内使用药物及剂量记录）

-口腔健康档案（包含牙周病治疗记录等）

3.手术方案文件：

-数字化手术模拟方案（包含3D手术规划及步骤说明）

-手术难度评估表（按牙位分类的难度系数）

-应急预案说明（针对可能出现的突发状况）

4.知情同意文书：

-手术同意书（包含风险告知及确认签字）

-麻醉同意书（针对全麻或局麻的选择确认）

-多学科手术同意书（当涉及种植等联合手术时）

5.费用结算凭证：

-费用明细清单（按项目分类的收费说明）

-医保结算单（包含报销范围及自付部分）

-分期付款协议（当选择分期支付方式时）

6.术后随访记录：

-术后疼痛评估量表（包含视觉模拟评分）

-伤口愈合情况记录（包含红肿程度等指标）

-复查预约确认单（包含下次检查项目及时间）

7.法律辅助文件：

-患者授权委托书（针对未成年人或特殊人群）

-医疗纠纷预防协议（包含争议解决途径约定）

-病历封存确认书（涉及法律诉讼时的证据保全）

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

13.1甲方自主决策权保障条款

13.1.1条款内容：甲方作为医疗行为的最终决策主体，有权在充分了解手术信息基础上，自主决定是否进行智齿拔除手术。乙方应提供全面、客观的医疗信息，不得以任何方式强迫或误导甲方做出决定。

13.1.2条款说明：本条款旨在强化患者的医疗自主权，符合《中华人民共和国民法典》关于患者知情同意权的立法精神。特别针对智齿拔除手术这类非紧急医疗行为，明确赋予患者拒绝治疗的自由。实践中需注意，自主权并非绝对，如存在医疗紧急情况或患者不具备完全民事行为能力时，需参照相关法律规定进行调整。

13.2多方案选择与说明义务条款

13.2.1条款内容：针对同一智齿病变情况，乙方应至少提供两种合理可行的手术方案供甲方选择，包括但不限于保守治疗、简单拔除、复杂拔除等。每种方案应附有详细的手术方法、预期效果、风险概率、费用明细及术后恢复周期等说明。

13.2.2条款说明：本条款基于《医疗纠纷预防和处理条例》中关于医疗方案告知的规定，要求医疗机构提供选择性医疗方案。重点在于确保患者能够基于充分信息做出理性选择，而非被动接受单一方案。方案说明应采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语造成理解障碍。

13.3预期效果合理预期条款

13.3.1条款内容：甲方确认已被告知，智齿拔除手术旨在解除现有病变状态，但手术效果受多种因素影响，包括但不限于患者个体差异、病变严重程度、手术医生经验等。乙方保证将采取合理医疗措施，但无法保证达到绝对完美的术后效果。

13.3.2条款说明：本条款旨在管理患者的合理预期，防范因期望值过高引发的医疗纠纷。实践中需注意，医疗机构负有说明义务，不能以"效果无法保证"为由免除自身应尽的治疗责任。条款内容应平衡风险告知与患者心理预期管理之间的关系。

13.4术前特殊准备细化条款

13.4.1条款内容：除常规术前准备外，如甲方存在特殊健康状况（如妊娠、糖尿病控制不佳、正在服用抗凝药物等），应提前告知乙方，乙方将根据具体情况调整手术方案并可能增加特殊检查项目。相关额外费用由双方根据医疗必要性协商确定。

13.4.2条款说明：本条款细化了特殊人群的术前管理要求，特别针对可能影响手术安全的情况进行明确。条款内容体现了"以患者为中心"的医疗理念，要求医疗机构关注患者个体差异并采取针对性措施。费用协商机制旨在公平解决合理且必要的额外支出问题。

13.5术后远程随访义务条款

13.5.1条款内容：手术完成后，乙方应提供为期不少于30天的术后远程随访服务，包括但不限于线上咨询、复诊提醒、用药指导等。甲方可通过乙方提供的在线平台或联系方式随时沟通术后情况。

13.5.2条款说明：本条款引入了数字化医疗服务内容，旨在加强术后管理并提升患者满意度。远程随访服务体现了现代医疗模式的延伸，有助于及时发现并处理早期并发症。服务期限的设定兼顾了医疗效果巩固与资源合理配置的需要。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

14.1医疗安全保障强化条款

14.1.1条款内容：乙方承诺建立并维持全面的医疗安全管理体系，包括但不限于：严格遵守手术适应症标准、执行手术风险评估制度、实施手术安全核查清单、配备专业麻醉监护设备、定期开展医疗安全培训等。

14.1.2条款说明：本条款基于《医疗机构管理条例》及《手术部位感染预防规范》等法规要求，强化医疗机构的主体责任。重点在于通过系统性措施防范医疗差错，条款内容体现了医疗机构对患者安全的郑重承诺。实践中需建立可量化的安全指标并进行定期公示。

14.2医疗质量持续改进条款

14.2.1条款内容：乙方应建立智齿拔除手术质量控制小组，定期收集手术数据（包括手术时间、出血量、并发症发生率、患者满意度等），分析改进空间，并向甲方公开质量报告。甲方有权查阅相关数据及改进措施。

14.2.2条款说明：本条款引入了医疗质量管理机制，旨在通过数据驱动的方式提升手术效果。质量报告公开制度增强了医疗机构的透明度，体现了对患者知情权的尊重。条款内容符合现代医疗机构强化内涵建设的趋势要求。

14.3医疗纠纷预防机制条款

14.3.1条款内容：乙方应设立独立的医疗纠纷处理部门或指定专人负责，建立从术前沟通到术后随访的全流程纠纷预防机制。对于可能引发争议的情况，应主动与甲方进行沟通协商，必要时引入第三方调解。

14.3.2条款说明：本条款旨在构建和谐医患关系，通过预防性措施减少纠纷发生。独立处理机制体现了医疗机构解决争议的诚意与能力，第三方调解机制的引入则提供了更加中立和高效的争议解决途径。

14.4医生资质与经验保障条款

14.4.1条款内容：本次手术由具备相应资质及丰富临床经验的医生主刀，乙方应提供主刀医生的相关证明材料（包括执业证书、职称证明、主刀手术量统计等）。如因医生临时变动导致甲方不同意，乙方应协商更换医生或调整手术时间。

14.4.2条款说明：本条款强化了手术实施者的专业性保障，要求医疗机构对医生资质进行明确承诺。医生资质保障是医疗安全的基础，条款内容体现了对患者医疗权利的尊重。临时变动处理机制则兼顾了医疗应急性与患者知情同意权。

14.5医疗废物规范处理条款

14.5.1条款内容：乙方承诺按照国家《医疗废物管理条例》规定，对手术过程中产生的血液、组织、器械等医疗废物进行分类收集、密闭转运和规范处置，并建立完整的处理记录制度。

14.5.2条款说明：本条款细化了医疗废物管理要求，旨在防范环境污染和交叉感染风险。规范处置是医疗机构的基本义务，条款内容体现了对公共卫生安全的责任感。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

15.1中介服务范围界定条款

15.1.1条款内容：第三方中介机构（以下简称"中介方"）的服务范围限定为医疗信息提供、预约安排、费用咨询等非诊疗活动，不包括参与医疗决策、干预治疗方案、承诺医疗效果等诊疗相关事项。

15.1.2条款说明：本条款明确界定中介方的角色定位，防止其过度介入医疗过程。通过功能限制避免利益冲突，保障医疗行为的独立性。条款内容符合《