卫生院医院感染管理制度

卫生院医院感染管理制度第一章总则与法律依据1.1制定目的为降低卫生院诊疗活动中的医院感染（HAI）发生率，保障患者、陪护及医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《WS/T5112016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等，特制定本制度。1.2适用范围覆盖卫生院本部门诊、急诊、住院部、检验科、口腔科、手术室、产房、消毒供应室、洗衣房、医疗废物暂存点、行政后勤及村卫生室一体化管理区域。1.3管理原则“零容忍”原则：对可防范的感染事件实行责任倒查；“三同”原则：同标准、同流程、同考核；“PDCA”原则：计划执行检查改进闭环运行；“风险评估优先”原则：先评估、后操作、再评价。第二章组织与职责2.1感染管理委员会（院级）主任委员：院长（法定代表人），副主任委员：分管副院长、院感科科长；委员：医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤科、信息科、临床科室代表及村卫生室负责人。每季度召开一次例会，遇重大疫情24小时内启动紧急会议。2.2院感科（专职机构）编制：按床位数1:60配备专职人员，最低不少于2人；职责：年度风险评估、目标性监测、暴发调查、培训、考核、反馈、改进。2.3科室感染管理小组由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成，实行“一岗双责”，科主任为科室感控第一责任人。2.4个人职责医务人员：遵守无菌技术、手卫生、个人防护、疫苗接种、健康监测；工勤人员：规范环境清洁、织物收集、废物转运；患者及陪护：配合筛查、佩戴口罩、遵守探视制度。第三章风险评估与目标性监测3.1年度风险评估流程步骤1：信息收集——上一年度感染率、细菌耐药谱、环境监测结果、职业暴露台账、上级通报。步骤2：风险识别——使用“failuremodeandeffectsanalysis（FMEA）”评分表，对高风险科室、高风险操作、高风险人群进行量化（发生率1–4分、严重度1–4分、可侦测性1–4分，RPN≥16分为高风险）。步骤3：风险控制——针对RPN≥16分项目制定“降低≥50%”目标，明确责任人、完成时限、所需资源。步骤4：文档化——形成《××卫生院202×年度医院感染风险评估报告》，经委员会审议后院长签发，全院公示。3.2目标性监测项目(1)三管：中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）；(2)手术部位感染（SSI）：对剖宫产、阑尾切除、骨科内固定三类手术逐例监测；(3)多重耐药菌（MDRO）：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）；(4)医务人员血源性职业暴露：乙肝、丙肝、梅毒、HIV；(5)环境表面清洁度：采用荧光标记法，每月随机抽查20间病房，合格率≥90%。3.3数据报送院感科每月5日前通过“全国医院感染监测直报系统”上报数据；每季度向县疾控中心、卫健局书面报告并抄送医共体牵头医院。第四章手卫生管理4.1设施配置临床科室每1张床≥1个非手触式水龙头；ICU、治疗车、口腔科、产房、手术室每2米设置1个速干手消毒剂固定架；洗手池旁张贴“六步洗手法”图示，配备指甲刷、一次性纸巾、护肤液。4.2指征与时机严格执行“两前三后”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；额外要求：戴手套不能代替手卫生，脱手套后立即执行。4.3监测与反馈采用WHO直接观察法，每月随机暗访≥100个手卫生时机，依从率目标≥80%，正确率≥95%；结果当周OA公示，低于目标时，扣发科室当月绩效5%，连续两次启动约谈。4.4培训与考核新入职24小时内完成手卫生理论与操作考核，合格率100%；年度全员再培训不少于2学时，考核不合格者暂停执业活动1天，补考仍不合格调离临床岗位。第五章隔离技术与职业防护5.1隔离原则基于传播途径的隔离：接触隔离蓝色、飞沫隔离粉色、空气隔离黄色；隔离标识统一打印塑封，固定于病历夹、床头、腕带、电子病历系统。5.2分级防护(1)基本防护：工作服、医用外科口罩、手卫生；(2)加强防护：在基本防护基础上加护目镜/面屏、一次性工作帽、手套、鞋套；(3)严密防护：在加强防护基础上换用医用防护口罩（N95及以上）、双层手套、防水隔离衣；(4)特定操作：气管插管、支气管镜、吸痰、口腔高速涡轮、剖宫产手术须执行严密防护。5.3医用防护用品准入采购部只能从“省药械采购平台”目录内选购，每批次查验厂家资质、检测报告、有效期；建立“零库存”周转库，防护口罩≤1个月、防护服≤3个月；院感科每月抽检10%做外观及密合性测试。5.4穿脱流程（以严密防护为例）穿：手卫生→戴工作帽→戴N95口罩（做密合试验）→戴内层手套→穿防水隔离衣→戴护目镜→穿靴套→戴外层手套→检查完好性；脱：外层手套消毒→脱隔离衣卷脱→脱靴套→手卫生→摘护目镜→手卫生→脱口罩→手卫生→脱工作帽→手卫生→摘内层手套→手卫生→戴外科口罩→进入清洁区；全过程双人互检，使用监控摄像回溯，每周随机抽查5例，违规一次扣绩效200元。第六章消毒灭菌与无菌操作6.1高度危险性物品手术器械、植入物、注射器、针头、活检钳等必须灭菌；首选压力蒸汽灭菌（132℃预真空4分钟），对不耐热物品采用过氧化氢低温等离子灭菌；每批次物理、化学、生物监测合格后方可发放；紧急情况下生物PCD加用5类化学指示物合格可提前放行，但须追踪生物结果，阳性立即召回。6.2中度危险性物品口腔科手机、支气管镜、喉镜、呼吸机回路、压脉带等，要求高水平消毒：2%戊二醛≥20℃浸泡20分钟，或邻苯二甲醛5分钟，或酸化水30秒；消毒后冲洗水使用纯化水，菌落总数≤10CFU/mL；每月对冲洗水进行细菌培养。6.3低度危险性物品床栏、监护仪按钮、电脑键盘、门把手等，每日至少1次清洁消毒；多重耐药患者每日2次，终末消毒使用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟；采用“色标管理”抹布：蓝色—普通病房、黄色—隔离病房、红色—卫生间，禁止混用。6.4无菌物品储存灭菌包应离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm；室内湿度＜70%，温度＜24℃；有效期：纺织材料7天，无纺布180天，纸塑袋180天；过期物品须重新清洗包装灭菌。第七章抗菌药物与耐药菌管理7.1抗菌药物分级非限制、限制、特殊使用三级；目录动态调整，每年由药事委员会发布；特殊使用级须填写《特殊使用级抗菌药物申请单》，经感染科或ICU副高以上会诊、院感科签字、药房审核后方可发药。7.2抗菌药物使用前病原学送检接受限制级以上抗菌药物治疗住院患者，病原学送检率≥50%；对ICU、术后发热、肺炎三情形必须送检；检验科2小时内出具涂片结果，6小时出具初步培养鉴定。7.3MDRO筛查与隔离对转入ICU、术前≥3天住院史、透析、化疗、近90天三级医院住院史患者，入科24小时内完成鼻前庭/肛拭子MRSA、CRE筛查；阳性者立即单间隔离，标识醒目；隔离期间每日交班记录，连续3次阴性（间隔＞24小时）方可解除隔离。7.4耐药菌通报检验科发现CRE、MRSA、VRE、CRAB，30分钟内电话通知临床科室及院感科；院感科2小时内完成院感系统预警，并短信推送至科主任、护士长；每周汇总向医共体成员单位通报，实现区域联防联控。第八章手术室与产房感染控制8.1手术室分区明确三区三通道：限制区（手术间、刷手区）、半限制区（器械预清洗、麻醉准备）、非限制区（更衣、办公）；洁污双通道，空气流向由洁到污；负压手术间独立空调，换气次数≥12次/h，压差5Pa。8.2手术部位感染（SSI）bundle(1)备皮：术前2小时内在手术室使用电动剃毛器，禁止刀片剃毛；(2)抗菌药物预防：切皮前30–60分钟完成输注，万古霉素、喹诺酮类1–2小时；手术＞3小时或出血＞1500mL追加一剂；(3)血糖控制：术中血糖6–10mmol/L；(4)保温：强制加温装置维持鼻咽温36–37℃；(5)无菌操作：限制人员流动，手术间门关闭，参观人员≤2人；(6)术后48小时内移除引流条，每日评估。8.3产房特殊要求对HBV、HIV、梅毒阳性孕妇提前2周登记，安排隔离产房；新生儿出生后立即移至辐射台，断脐前用0.5%聚维酮碘浸泡30秒；胎盘使用双层黄色医疗垃圾袋鹅颈结封口，贴“感染性”标签，称重登记。第九章医疗废物与污水管理9.1分类收集严格执行“五类”：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性；使用不同颜色包装：黄色袋—感染性、红色袋—放射性、利器盒—损伤性；严禁混放；科室产生点称重记录，交接实行二维码电子联单。9.2暂存点设置地面防渗、防鼠、防蚊蝇，远离食堂、水源≥50m；暂存时间≤48小时；温度＜20℃，配备紫外线灯（1.5W/m³，每日30分钟）及洗手设施；院感科每周检查，发现渗漏、超时、标识不清，对责任人罚款200元/项。9.3污水处置卫生院自建标准化污水处理站，采用“格栅+调节池+生物接触氧化+次氯酸钠消毒”工艺；每日监测余氯6.5–10mg/L，pH6–9；粪大肠菌群≤500MPN/L；每月委托第三方检测，报告存档≥3年；出现超标立即停排，启动应急加药，24小时内向县生态环境局报告。第十章培训与考核10.1培训体系岗前培训：新入职8学时，含法规、手卫生、职业暴露、消毒隔离；在职培训：每年不少于12学时，采用“线上+线下+情景模拟”；专项培训：出现暴发、新增规范、新技术应用时24小时内完成；村卫生室：每季度下沉一次，现场演示穿脱防护服、消毒液配制。10.2考核方式理论：使用手机APP“感控学堂”随机题库，≥90分合格；操作：采用“OSCE”站点式考核，手卫生、穿脱隔离衣、利器盒封口、含氯消毒液配制为必考项；结果：与个人绩效、职称晋升、评优挂钩；不合格补考仍不达标者暂停处方权或调岗。第十一章应急预案与演练11.1感染暴发定义同一科室7天内发生3例及以上同源感染，或3例以上MDRO且耐药谱一致，即触发暴发调查。11.2应急响应流程(1)发现：临床科室立即电话报告院感科；(2)核实：院感科2小时内到场，采集患者、环境、手、物品标本；(3)12小时内向院长、县卫健局、疾控中心书面报告；(4)控制：暂停接收新患者、关闭病房、终末消毒、隔离感染者；(5)调查：48小时内完成流行病学曲线、常见因素分析；(6)改进：制定并落实控制措施，7天内提交总结报告；(7)评估：委员会对处置效果进行再评估，必要时请市级专家支援。11.3演练计划每年至少组织一次“新生儿腹泻暴发”桌面推演、一次“手术室切口感染”实战演练；演练脚本由院感科编写，演练前1周发至全员；演练结束24小时内完成整改清单，责任科室7天内反馈。第十二章监督、考核与奖惩12.1考核指标手卫生依从率≥80%、无菌操作合格率≥98%、医院感染率≤1.5%、Ⅰ类切口感染率≤0.5%、抗菌药物使用前病原学送检率≥50%、MDRO院内传播事件0起、医疗废物分类正确率100%、污水处理达标率100%。12.2考核频次院感科每月抽查、季度全覆盖；委员会每季度综合评价；考核结果纳入《科室目标责任制》，权重占绩效20%。12.3奖惩细则(1)年度感染率最低且完成科研课题的科室奖励5000元；(2)发现并主动报告感染隐患，经确认属实，奖励个人500元；(3)瞒报、迟报感染事件，扣科室绩效10%，科主任记过；(4)手卫生依从率连续两次低于80%，科室负责人诫勉谈话；(5)造成重大感染暴发，按《医疗纠纷预防与处理条例》追责，直至吊销执业证书。第十三章信息化与持续改进13.1系统建设上线“基层卫生院感控云平台”，功能模块：实时监测、暴发预警、抗菌药物审批、职业暴露登记、培训考核、移动查房扫码手卫生；与电子病历、LIS、药房、后勤系统对接，实现数据一次录入全程共享。13.2数据利用每日自动计算感染率、抗菌药物使用强度（DDDs）、耐药菌占比；异常波动＞2个标准差时，系统推送短信至院长、院感科、科主任；每季度形成《数据简报》张贴在各科室公示栏。13.3持续改进案例（2023年度）背景：2023年4月，ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发病率8.2‰，高于全国中位数。方法：成立“降低VAP”品管圈，采用PDCA，具体措施：①床头抬高30–45°依从性由62%提升至96%