精神科保护性约束制度

精神科保护性约束制度第一章制度定位与立法依据1.1制度定位是××市精神卫生中心（以下简称“中心”）在《精神卫生法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《强制医疗所条例》以及《国家卫生健康委办公厅关于加强精神科保护性医疗措施管理的通知》（国卫办医函〔2021〕417号）框架下，为“即时控制正在发生或即将发生的自伤、伤人、毁物等危险行为”而设立的强制类医疗技术管理制度。其本质是“医疗紧急处置权”的具象化，而非惩罚或治安手段。1.2立法与行业规范衔接表|序号|法规/规范|对应条款|中心内部转化文件|责任科室||||||||1|精神卫生法第30—34条|约束适用条件、时限、告知|《保护性约束启动/解除评估表》|精神科、医务科||2|护士条例第14条|护士紧急处置权|《护理关键行为清单》第5.3项|护理部||3|医疗纠纷预防条例第12条|知情告知与证据固化|《保护性约束知情同意书》模板|法务办||4|国卫办医函〔2021〕417号|约束工具材质、固定方式|《约束工具技术参数表》|设备科|第二章组织与职责2.1三级责任架构（1）决策层：中心“保护性约束管理委员会”（主任委员由分管医疗副院长担任，委员含医务、护理、法务、伦理、感染、设备、信息、患者代表各1人），每月例会，每季度向党委会汇报。（2）执行层：精神科各病区成立“约束应急小组”，由“当班医师A1+护士N1+N2+护工P1”组成，24h在岗。（3）监督层：纪委派驻纪检员+患者服务部巡查员，通过视频抽检、现场访谈、投诉回溯进行日查、周通报、月问责。2.2岗位职责清单（节选）|岗位|关键职责|时效|记录表单|追责红线||||||||当班医师A1|独立作出医学判断、签写《约束医嘱》|≤5min|电子病历系统临时医嘱|未评估先开医嘱||护士N1|准备工具、执行操作、15min内首次评估|≤15min|《约束护理记录单》|未双人核对、未计时||护士N2|同步视频录制、家属告知、签字|≤30min|《告知视频存储命名规则》|未录全景、未摄签字过程||护工P1|协助体位摆放、皮肤保护、送检标本|≤10min|《护工协同记录》|暴力拖拽、侮辱性语言|第三章适用条件与绝对禁忌3.1启动条件（必须同时满足）①急迫危险：患者行为符合“STAMPED”六维评分≥3分（S=攻击物品、T=言语威胁、A=攻击他人、M=医学管道拔除、P=跌倒风险、E=自伤、D=毁物）。②替代无效：已尝试语言安抚、药物镇静、环境调整、专人陪护等至少1种替代措施≥10min仍无效。③医师在场：具备精神科执业资格且注册在本院的当班医师现场目击或远程视频确认。3.2绝对禁忌①单纯为惩罚、威慑、方便管理；②患者处于心跳呼吸骤停、严重休克、脊柱损伤未固定；③孕妇晚期（≥28周）腹部直接约束；④14岁以下儿童采用四肢同时约束（>2点）。第四章分级约束与工具标准4.1分级原则一级（1点）：腕部或踝部单点固定于床栏，角度≤60°，用于短暂阻止拔管；二级（2点）：同侧腕+踝，或双腕，用于控制躁动但可侧卧；三级（3—4点）：双腕+双踝，用于强烈攻击；四级（5点及以上）：加用肩带、胸带、头带，仅用于ICU联合机械通气且深度镇静患者。4.2工具技术参数|名称|材质|抗拉强度|锁闭方式|皮肤接触面|清洗消毒|报废周期||||||||||医用磁控约束带|尼龙66+TPU包胶|≥1500N|磁控钥匙|透气海绵≥5mm|75%乙醇擦拭|180次或6个月||快速撕拉腕带|无纺布+魔术贴|≥350N|无锁|纯棉内衬|一次性|单次|4.3使用前双人核查口诀“LOCKUP”L—Look外观无破损；O—Open功能件灵活；C—Clean已消毒；K—Key钥匙在位；U—User患者身份；P—Pad皮肤垫完好。第五章操作流程（含时限）5.1启动流程（T0=危险行为出现时刻）T0：目击护士立即呼叫A1医师→触发“蓝色代码”（精神科应急广播）。T0+1min：A1到场，快速评估STAMPED评分，下达口头医嘱“准备约束”。T0+2min：N1携约束车至床旁；N2启动移动摄像（4K全景+拾音）；P1疏散无关人员。T0+3min：双人核对“LOCKUP”，医师再次确认替代措施无效，签署《临时医嘱》。T0+5min：实施约束，先固定远端关节（踝），再近端（腕），采用“8”字结+磁控锁；松紧度以“一平指”滑动为准。T0+7min：N2完成家属告知（如家属在场），签署《知情同意书》；若家属不在，2名见证人（本院职工）签字并录音录像。T0+15min：A1完成首次再评估，记录意识、循环、皮肤、呼吸、情绪五维度，下达后续镇静或隔离医嘱。5.2持续监护流程每15min：N1巡视循环、皮肤颜色、肢体温度、约束带松紧、患者主诉；每1h：A1再评估危险等级，决定是否降级；每4h：N1松解单侧约束带5min，做被动活动，记录皮肤完整性；每24h：A1+护士长联合查房，决定是否续约束或更换工具。5.3解除流程①医学评估：STAMPED评分<3分且持续≥2h；②护理评估：皮肤完好、情绪稳定、合作度≥3分（0—5Likert量表）；③医患沟通：告知患者解除理由，鼓励其用语言表达需求；④分步松解：先踝后腕，每解除1点观察5min；⑤记录：N1在《约束护理记录单》签字，A1在电子病历开具“解除约束”医嘱，并注明“已评估，无危险”。第六章文件与证据链6.1表单清单（全部纳入电子病历系统，PDF只读，区块链时间戳固证）①《保护性约束启动/解除评估表》—医师填写；②《约束护理记录单》—护士每15min勾选；③《知情同意书》或《无法取得同意的见证记录》；④《视频音频存储记录》（命名规则：病区_床号_患者ID_约束启动时间_操作者工号.mp4）；⑤《不良事件报告表》（如压疮、神经损伤、投诉）。6.2保存期限视频≥30年，表单≥15年，已满足《电子病历应用管理规范（2022）》三级医院标准。第七章培训与考核7.1年度学时要求医师≥4学时（含法律伦理1学时、操作2学时、案例讨论1学时）；护士≥6学时（含皮肤管理2学时、沟通技巧1学时、模拟演练3学时）；护工≥2学时（含体位摆放、隐私保护）。7.2考核方式理论：闭卷≥80分合格；操作：OSCE站点考核，≥90分合格；演练：每季度“突击拉练”，从广播呼叫到完成约束≤5min，超时即视为不合格。7.3再培训触发条件①新发不良事件Ⅲ级及以上；②国家规范更新；③员工离岗≥6个月回岗。第八章质量控制指标（KPI）|指标|目标值|采集频次|责任科室|未达标处理||||||||约束率|≤4%（出院人次基线）|月度|质控科|约谈病区主任||平均约束时长|≤8h|月度|护理部|分析原因，整改||皮肤破损率|≤0.5%|月度|感染科|停岗再培训||知情同意签署率|100%|实时|法务办|扣绩效500元/例||视频完整率|100%|周抽检|信息科|漏1例扣200元|第九章不良事件分级与应急预案9.1分级Ⅰ级：死亡、永久残疾；Ⅱ级：需手术、输血、ICU；Ⅲ级：额外用药、延长住院≥24h；Ⅳ级：轻度伤害，无住院日延长。9.2应急处理“SORRY”流程S—Stop操作，保护现场；O—Observe生命体征，启动“RRT”快速反应团队；R—Report10min内电话上报医务科、护理部；R—Record补录事件经过，封存视频；Y—Yield分析，24h内完成RCA（根因分析），7d内提交改进报告。第十章信息化支撑10.1系统模块①电子预警：与护理PDA对接，当同一患者24h内2次启动约束即弹窗提醒护士长；②AI质检：NLP自动抓取“约束”关键词，对比视频语音，发现“未告知”即标红；③区块链：视频文件写入司法链，防篡改；④大数据看板：大屏实时显示各病区约束率、时长、并发症，红黄绿预警。10.2数据接口HL7FHIR标准，与省精神卫生信息平台对接，上传脱敏数据，供省级质控中心实时监测。第十一章伦理与患者权益11.1伦理审查首次使用新约束工具或科研用途，须提交中心伦理委员会审批，批件有效期1年。11.2最小必要原则禁止“预防性”约束；禁止“夜班安静”约束；禁止“家属要求”约束。11.3投诉渠道病区意见簿、中心网站、12320热线、市长信箱，4渠道并行，3个工作日必须给予书面答复。第十二章物资与报废12.1仓储设立“约束工具专柜”，双人双锁，温湿度15—25℃、≤60%RH；每月盘点，账物差异≤1件。12.2报废达到清洗180次或6个月，由护士N1贴红色“报废”标签，设备科统一粉碎处理，防止流入社会。第十三章典型实施案例（2023年度）案例：男，29岁，诊断“偏执型精神分裂症”，入院第3天凌晨2:10突然挥拳击打护士，STAMPED评分4分（A+T+D+S）。处理：2:10:15触发蓝色代码；2:12:00A1下达口头医嘱；2:14:30完成双腕磁控带固定；2:20:00家属到场并补签同意书；2:25:00给予IM氟哌啶醇10mg+异丙嗪50mg；3:00:00评分降至2分；5:15:00解除一侧腕带；7:30:00完全解除，皮肤完好，患者情绪平稳。结果：约束总时长5h20min，无并发症，患者次日主动道歉，家属无投诉。该案例被收入中心年度《优秀操作案例库》，用于新员工培训。第十四章考核与问责（附表）|违规场景|责任人|处罚措施|依据条款|||||||未评估先约束|医师|扣绩效1000元+全院通报|中心制度第3.1条||超时未解除|护士长|扣绩效500元+书面检查|制度第5.3条||视频缺失≥10min|护士|扣绩效200元+补训|制度第6.1条||约束工具外流|设备科|扣绩效2000元+纪委约谈|《医疗器械监督管理条例》|第十五章版本管理与更新15.1本制度由“保护性约束管理委员会”负责解释，每年依据国家规范、不良事件数据、质控指标进行1次集中修订。15.2修订流程：①证据收集（质控科）→②草案拟定（医务科）→③意见征求（全院公示7d）→④委员会投票（2/3通过）→⑤院长办公会批准→⑥正式发布（院内OA、手册、H