手术患者交接工作流程

手术患者交接工作流程第一章总则与法律依据1.1目的本流程用于规范手术患者在“手术室—麻醉恢复室—病房”三大节点之间的交接行为，确保患者身份、手术部位、生命体征、管路、药品、物品、文书的零差错传递，降低手术并发症与医疗纠纷发生率。1.2适用范围适用于××医院（三甲综合，2200床）所有全麻、椎管内麻醉、深度镇静及局麻强化手术的成年与儿科患者；日间手术中心、介入手术室、内镜中心参照执行。1.3上位文件《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2018〕8号）《手术安全核查制度》（国卫办医函〔2020〕74号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《患者十大安全目标（2022版）》《××医院手术分级授权管理规定》（院字〔2021〕33号）1.4责任主体手术医师：主刀、一助、麻醉医师、手术护士（巡回、器械）、恢复室护士、病房责任护士、转运中心护工、患者家属。1.5质量指标交接缺陷率≤0.3%，交接耗时≤8min，交接后24h内非计划重返手术室率≤0.5%，患者满意度≥95%。第二章交接前准备2.1手术室端2.1.1手术结束30min前，巡回护士在“手术闭环系统”点击“即将交接”，系统自动向恢复室、病房、转运中心推送预警。2.1.2巡回护士完成《手术患者交接单（2023版）》电子录入：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、腕带二维码；②手术信息：手术名称、手术编码、手术时间、切口等级、ASA分级；③管路：气管导管型号、深度、固定方式；动静脉通路部位、留置针规格、三通数量；引流管名称、刻度、夹闭状态；④药品：术中带药总量、剩余量、已执行医嘱、未执行医嘱；⑤物品：植入物条码、手术器械包追溯码、标本袋号、术中照片编号；⑥皮肤：术前术后压疮评分、电刀负极板粘贴处皮肤状态、术中体位受压部位；⑦出血量、尿量、输液量、输血量（成分、单位、血袋号）；⑧特殊事件：大出血、过敏、标本快速冰冻结果、术中抢救、抗生素追加。2.1.3麻醉医师复核上述信息，并在系统内电子签名；若信息缺项，系统强制拦截，无法打印交接单。2.1.4巡回护士电话通知恢复室：“××手术结束，预计15min后到达，需准备呼吸机6号模式、加温毯、硝酸甘油泵”。2.2恢复室端2.2.1接到预警后5min内，责任护士在“床位可视化大屏”锁定空床，启动“接收”流程。2.2.2检查抢救车、呼吸机、负压吸引、氧气、监护仪、加温设备、抢救药品（肾上腺素、胺碘酮、多巴胺、硝酸甘油、阿托品）均在有效期内。2.2.3打印《手术患者交接单》两份，一份夹于病历夹，一份贴于床头板。2.3病房端2.3.1病房责任护士在系统收到“术后1h内返回”预警后，立即：①腾空监护床位，铺麻醉床，加铺一次性无菌中单；②检查中心吸氧、负压、监护仪、电源、输液泵、抢救车；③通知值班医师、营养科、康复科、家属。2.4转运中心2.4.1护工在系统接单后3min内到达手术室门口，戴一次性帽子、口罩、手套，核对转运车编号、氧气瓶压力＞0.4MPa、刹车性能。2.4.2随车携带简易呼吸囊、监护仪、除颤仪、抢救药品盒、一次性吸痰管2根。第三章手术室—恢复室交接（PACU）3.1时间节点手术切口缝合结束→麻醉医师下达“可出室”→交接完成≤8min。3.2人员站位麻醉医师位于患者头侧，主刀医师位于右侧，巡回护士位于左侧，恢复室护士位于床尾，护工位于推车尾部。3.3交接流程（双人双向唱读法）步骤1身份核对麻醉医师：“患者张××，住院号123456，腕带二维码扫描成功，系统比对通过。”恢复室护士用PDA再次扫描腕带，语音播报姓名、住院号，比对一致后点击“确认”。步骤2手术信息主刀医师：“今日行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon），手术编码48.6303，手术时长3h25min，切口等级Ⅱ类，术中出血350ml，未输血。”恢复室护士复述：“腹腔镜直肠癌根治，出血350ml，未输血。”步骤3管路巡回护士：“气管导管ID7.0，距门齿22cm，固定于右侧口角；左侧桡动脉22G留置；右颈内静脉三腔导管12cm；腹腔引流管2根，分别标记A、B，均夹闭；导尿管F18，尿量400ml清亮。”恢复室护士逐一查看刻度、固定、引流液性状，确认无误后点击“接收”。步骤4药品麻醉医师：“术中使用丙泊酚800mg、瑞芬太尼2mg、顺苯磺阿曲库铵20mg，目前剩余丙泊酚50mg、瑞芬太尼0.2mg，已丢弃；抗生素头孢曲松2g术中已追加；术中血压曾降至75/40mmHg，已用去氧肾上腺素200μg纠正。”恢复室护士在系统内勾选“药品已核对”，并记录血管活性药使用史。步骤5皮肤巡回护士：“术前压疮风险评分20分，术后18分；骶尾部皮肤完整，负极板粘贴处无灼伤；术中截石位2h，双下肢已放平并按摩。”恢复室护士查看皮肤，拍照上传至“皮肤管理模块”。步骤6物品巡回护士：“植入物吻合器2枚，条码1234567890、1234567891，已扫码；标本3袋，病理号A123、A124、A125；术中照片6张已上传。”恢复室护士用扫码枪逐一扫码，系统显示“已入库”。步骤7文书麻醉医师将《麻醉记录单》《手术安全核查表》《输血同意书》《植入物知情同意书》电子版点击“移交”，恢复室护士在系统内“签收”。步骤8签字四方（麻醉、主刀、巡回、恢复室）在12寸电子墨水屏上同时手写签名，系统加盖时间戳（精确到秒）。3.4特殊情况处理3.4.1术中抢救患者：交接单增加《术中抢救记录》附页，恢复室护士立即通知ICU备床。3.4.2术中死亡：启动《手术室内死亡患者交接应急预案》，由医务部、保卫科、手术室护士长、值班院长四方现场封存病历，交接单注明“死亡”状态，患者直接送太平间，不进入PACU。第四章恢复室—病房交接4.1出室标准（采用Aldrete评分≥9分且Steward评分≥6分）4.1.1意识：清醒，能正确回答姓名、地点、时间。4.1.2呼吸：自主呼吸频率12–28次/分，SpO₂≥95%（吸空气）。4.1.3循环：MAP≥65mmHg，心率50–120次/分，无恶性心律失常。4.1.4活动：能完成抬头5s、握拳、屈膝。4.1.5色泽：口唇、甲床红润。4.2评估流程恢复室护士每15min记录一次生命体征，连续两次达标后点击“申请出室”。系统自动推送至病房护士站。4.3交接前10min准备4.3.1恢复室护士打印《术后交接单（恢复室—病房）》两份，勾选重点：①镇痛方案：PCIA配方（舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg+0.9%NS总量100ml），背景量2ml/h，Bolus0.5ml，锁定15min；②抗生素：头孢曲松2gq12h，已执行一次，下一班次20:00；③引流管：A管80ml淡血性，B管50ml清亮，均保持负压；④风险提示：高血压病史，术后血压150/90mmHg，已口服氨氯地平5mg。4.3.2护工再次检查氧气瓶压力、监护仪电量、刹车。4.4床边交接（三方唱读）参与人：恢复室护士、病房责任护士、护工。步骤1身份恢复室护士扫描腕带，病房护士用PDA二次扫描。步骤2生命体征恢复室护士：“体温36.8℃，心率78次/分，血压138/82mmHg，SpO₂97%（吸空气）。”病房护士复述并记录于护理记录单。步骤3管路恢复室护士：“气管导管已拔除，无喉头水肿；静脉通路左侧前臂20G，通畅；腹腔A、B引流管负压球，引流量分别为80ml、50ml；导尿管通畅，尿色清，量600ml。”病房护士现场挤压引流管，确认通畅后签字。步骤4镇痛恢复室护士示范PCA泵按键：“按压一次红灯亮，15min内只能起效一次，若仍疼痛VAS≥4分，呼叫护士。”病房护士让患者复述一遍，确保掌握。步骤5皮肤恢复室护士：“骶尾部皮肤完整，术后已用泡沫敷料保护；负极板处无灼伤。”病房护士拍照上传。步骤6文书恢复室护士将《麻醉恢复记录》《术后交接单》《输血记录》《植入物流水码》移交给病房护士，双方在系统内电子签收。4.5交接后30min内病房责任护士完成首次术后评估，并在“术后快速康复路径”系统点击“第1节点完成”，触发营养科自动配餐。第五章术后快速返回病房（bypassPACU）的特殊路径5.1适用标准ASAⅠ–Ⅱ级、手术时间＜1h、无气道风险、无大出血、SpO₂≥98%（吸空气）、Steward≥6分。5.2流程手术结束前15min，麻醉医师在系统勾选“申请bypass”，系统自动弹窗要求输入：①手术名称；②出血量；③肌松监测TOF≥0.9；④疼痛VAS≤3分。经恢复室值班医师线上审核通过后，患者直接由手术室护工送至病房，交接流程同4.4，但恢复室护士角色由手术室巡回护士替代。第六章儿科、ICU、急诊、日间手术特殊场景6.1儿科（≤14岁）6.1.1所有患儿使用“双腕带”+“脚腕带”，交接时由父母或监护人说出患儿姓名、出生日期。6.1.2气管导管型号、深度精确到0.5cm，交接单增加“父母联系方式”“母乳/配方奶禁忌”。6.2ICU术后需直接转入ICU者，恢复室环节跳过，由麻醉医师、ICU医师、手术室护士三方在手术室门口完成交接，使用《术后入ICU交接单》。6.3急诊创伤多发伤患者交接单增加《创伤评分（RTS）》《输血方案》《保温措施》《损伤控制性复苏记录》。6.4日间手术采用“一车到底”模式：患者术前在日间病房佩戴RFID腕带，术后由同一辆智能转运车直接返回日间病房，交接单与bypass路径合并，耗时≤5min。第七章文书与记录7.1电子交接单保存期限门急诊15年，住院30年，系统每日自动备份至异地机房。7.2纸质交接单仅用于系统故障时，由医务部统一印制，编号管理，一式两份，保存3年。7.3签字权限麻醉医师、手术医师、恢复室护士、病房护士须具备本院执业资质且已接受“手术患者交接”专项培训并考核合格（≥90分），否则系统锁定无法签名。第八章培训与考核8.1年度培训医务部、护理部、麻醉科联合举办，采用“线上理论+线下情景模拟+OSCE考核”模式，覆盖率100%，不合格者脱产复训8h。8.2情景模拟设置12个缺陷脚本：如腕带脱落、引流管夹闭遗漏、输血袋漏扫码、PCA泵药物配错等，要求团队在8min内识别并纠正，记录于“演练缺陷数据库”。8.3考核指标理论≥90分，操作≤8min零缺陷，连续两年不合格者取消手术资质。第九章监督、预警与持续改进9.1实时监控信息中心开发“手术交接驾驶舱”，大屏显示每台手术交接耗时、缺陷项、签名状态；超时10min自动短信通知科主任、护士长。9.2质量回溯每月第1个工作日，质控科随机调取上月5%病例，由院级质控专家盲评，缺陷计入《科室质量考核评分表》，与绩效奖金挂钩。9.3不良事件分级Ⅰ级：身份错误、手术部位错误、物品遗留体腔；Ⅱ级：药品剂量错误、引流管夹闭未告知；Ⅲ级：交接单缺项、签名超时。Ⅰ级事件1例即启动RCA（根因分析），Ⅱ级事件3例/季度启动RCA。9.4PDCA案例（2023年Q2）问题：PCA泵配方交接错误4例。原因：恢复室护士口头交班，未扫码。对策：系统强制扫码药品标签，否则无法完成交接。效果：Q3同类错误降至0例。第十章应急预案10.1系统宕机立即启动“手工交接模式”，由手术室护士长发放编号空白交接单，手工填写后2h内补录系统。10.2转运途中心跳骤停护工立即停车，麻醉医师就地心肺复苏，同时按下转运车“一键报警”，GPS自动推送位置，最近急救小组3min内到达。10.3传染病（如开放性肺结核）使用负压转运舱，交接单注明“空气隔离”，恢复室/病房提前准备负压单间，按《呼吸道传染病防控预案》执行。第十一章绩效与奖惩11.1奖励年度交接零缺陷个人，授予“手术安全之星”称号，奖励3000元，