护理交接班制度

护理交接班制度第一章制度定位与立法依据1.1制度定位是医院护理质量管理体系的“最后一公里”，其效力直接决定患者安全、护理连续性与医疗纠纷发生率。本制度覆盖全院所有开展护理活动的单元，包括但不限于病区、ICU、急诊、手术室、透析中心、日间化疗、门诊手术、介入中心、消毒供应中心、120随车护理岗位。1.2立法与政策依据（1）《护士条例》（国务院令第517号）第18—21条。（2）《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第6号）第24条。（3）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）“查对制度”“交接班制度”条目。（4）《三级医院评审标准（2022版）》第—。（5）JCI第六版“IPC.5”“GLD.5.1”以及“ACC.4”。（6）本院《护理质量安全管理手册》第4版第5章。以上法规若后续修订，以最新版为准，护理部每年1月进行合规性复核并发布修订通知。第二章组织与职责2.1护理部a.制定与解释本制度，每年组织一次有效性评审。b.建立“护理交接班质量控制”专项小组，设组长1名（副主任级），秘书1名，成员6名（ICU、急诊、内外科、手术室、儿科、夜班督导各1名）。c.每月随机抽取≥10%护理单元进行夜查房，重点核查交接班记录、口头交接、床旁交接、SBAR闭环率。2.2科室护士长a.科室第一责任人，负责交接班流程落地与持续改进。b.每季度提交《科室交接班质量分析报告》，包括缺陷例数、根因、对策、追踪结果。c.对连续两次出现“交接班缺陷B级”以上的责任护士，启动科室级约谈并上报护理部。2.3交班护士（责任护士A）a.交班前60min完成“护理评估闭环”，确保所有治疗、给药、标本、检查、风险预警、特殊事件已记录。b.按照“4W1H”原则（What、Why、When、Who、How）准备交接要点，不得空项。c.对危重、一级、术后48h、产妇、新生儿、化疗、透析、输血、约束、压疮高危、VTE高危、跌倒≥3分、自杀倾向、过敏史、隔离、临床试验入组患者，必须逐项床旁交接。2.4接班护士（责任护士B）a.提前15min到岗，阅读交班记录、护理电子病历、医嘱变更、检验危急值。b.对交班信息有疑义当场提出，双方确认无误后双人签字；如仍有争议，立即通知护士长或值班医生，不得带“疑问”接班。c.接班后30min内完成“快速巡查”，对输液速度、引流管标识、皮肤完整性、监护报警阈值进行再确认。2.5值班医生与总住院a.对交接班中涉及病情变化、危急值、术后管理、特殊用药、潜在医疗纠纷的条目，须同步参与交接并签字。b.对“口头医嘱”类交接，须在交接班记录单“医生确认栏”双签字，并在HIS系统内2h内补录。2.6护理文书质控员a.每日08:30—09:00调阅前一日所有交接班记录，对缺项、涂改、逻辑错误、无双人签字、无危急值闭环者，当日发布《质控通报》。b.对连续3d出现同类缺陷的科室，启动“护理部—科室”两级追踪，必要时暂停该科室夜班护士长授权。第三章交接班方式与适用场景3.1床旁交接（BedsideHandover）适用：所有危重、一级护理、术后48h、产妇、新生儿、血液净化、介入术后、特殊检查返回、疼痛≥4分、意识改变、带气管插管/气管切开、带三管（胃管、尿管、引流管）及以上患者。3.2集中交接（ConferenceHandover）适用：普通二级、三级护理患者，每日晨晚两次，地点在护士站或示教室，时间控制在15min内。3.3电子交接（ElectronicHandover）适用：门诊手术、日间化疗、检查预约患者，通过“移动护理车+企业微信”完成语音+文字+图片传输，后台留痕≥3年。3.4电话/视频交接（Telehandover）适用：120院前—院内、ICU—手术室、产房—新生儿科、急诊—导管室。须使用院内加密系统，全程录音录像，保存≥3年。3.5书面紧急交接（EmergencyPaperHandover）适用：突发信息系统故障、批量伤亡、火灾、停电、网络攻击。启用红色《紧急交接单》，一式两份，一份随病历，一份交护理部封存。第四章交接班标准流程（SBA+R闭环）4.1S—Situation（现状）模板：患者姓名+性别+年龄+住院号+入院诊断+目前主要症状+生命体征趋势。要求：数据必须来自最近1次评估，不得使用“尚可”“平稳”等模糊词。4.2B—Background（背景）模板：既往史+过敏史+手术史+本次住院经过+阳性检验/影像+目前治疗框架（静脉用药、口服、特殊药物浓度、抗凝、胰岛素方案）。要求：对高警示药品（胰岛素、抗凝、化疗、麻醉、高浓度电解质）须报剂量、速度、末次执行时间、下一周期时间。4.3A—Assessment（评估）模板：意识+疼痛+风险评分（压疮Braden、跌倒Morse、VTECaprini、营养NRS2002、早期预警MEWS/NEWS）+心理+家庭支持。要求：评分≥高危阈值者，必须交接已启动的预防措施及效果。4.4R—Recommendation（建议）模板：后续8h内需重点关注的问题+已预约检查+待完成医嘱+潜在并发症+家属沟通重点。要求：对“需唤醒观察”“需每小时记录尿量”“需保持侧卧位”等指令性语言，须用“请”“必须”开头，避免歧义。4.5闭环（Readback）接班护士须逐条复述，交班护士确认无误后，双方在“SBAR交接单”上双签字；若使用电子交接，则点击“已闭环”按钮，系统生成二维码，扫码后不可回退。第五章时间节点与量化指标5.1日常交接时间点白班：07:45—08:30；15:45—16:30。夜班：19:45—20:30；23:45—00:15。5.2关键量化指标（KPI）a.床旁交接执行率≥95%（分子：实际床旁交接人次；分母：应床旁交接人次）。b.SBAR闭环率≥98%。c.交接班记录缺陷率≤2%（缺陷=缺项+涂改+无签字+逻辑错误）。d.因交接班导致的护理不良事件发生率≤0.02/千住院日。e.护士对交接班满意度≥90%（季度问卷，样本量≥30%在岗护士）。未达标的科室，扣减当月质量绩效5%，并在护士长例会通报。第六章交接班记录单格式与填写细则6.1纸质记录单使用A480g双胶纸，左侧装订，页眉含“××医院护理交接班记录”水印；页脚含页码、总页数、打印时间、打印人。6.2必填字段日期/时间、班次、交班护士签名及工号、接班护士签名及工号、患者姓名、住院号、床号、护理等级、诊断、意识、生命体征、风险评分、管路、皮肤、特殊治疗、危急值、事件、医生确认签字、备注。6.3填写要求a.使用黑色0.5mm签字笔，不得使用圆珠笔、铅笔。b.出现笔误时，用双横线划掉，旁侧签名并注明时间，不得使用修正液、刀刮。c.每页≤5名患者，超页续页须注明“接前页”。d.记录单保存期限：普通患者3年，死亡、纠纷、科研病例30年，由病案室统一扫描归档。第七章特殊情况应急预案7.1信息系统宕机a.立即启动“红色《紧急交接单》”，手工填写患者信息。b.护理部信息联络员30min内到场，协调HIS工程师启用离线版。c.系统恢复后4h内，责任护士须将手工记录补录至电子病历，并勾选“补录原因：系统故障”。7.2批量伤亡（≥5人）a.科室护士长立即上报护理部、医务部、总值班，启动《大规模伤亡护理应急预案》。b.交接班改为“区域责任包干制”，每3张床位指定1名责任护士，使用“颜色腕带+编号”替代姓名。c.交接内容简化为“ABCDE”（气道、出血、循环、意识、暴露），每30min快速交接一次，记录于《批量伤员交接卡》。7.3传染病疫情（如新冠）a.交接班地点移至清洁区，床旁交接通过“对讲机+视频监控”完成。b.所有交接班记录单使用一次性封套，交接后即刻喷洒75%酒精，装入双层医疗垃圾袋，鹅颈结封口，标注“新冠交接班记录”。c.交接人员须三级防护，交接时间≤5min/人次，避免气溶胶暴露。第八章培训与考核8.1新员工入职a.护理部统一组织“交接班制度岗前培训”2学时，采用情景模拟+视频纠错+笔试（≥90分合格）。b.不合格者须补训并扣发当月绩效10%，直至合格。8.2在职护士a.每年3月、9月各进行一次“SBAR+床旁交接”OSCE考核，随机抽取1例危重患者场景，评分≥85分视为通过。b.对考核<85分者，进入“帮扶池”，由科室带教老师一对一跟班2周，并提交改进报告。8.3护士长a.每年参加护理部组织的“管理沙盘”1次，模拟批量伤亡、信息系统故障、重大纠纷场景，完成交接班资源调配。b.考核成绩纳入护士长年度绩效，权重占15%。第九章质量监测与改进工具9.1数据采集使用“护理质量信息系统（NQIS）”自动抓取交接班记录单、电子病历、不良事件上报、患者满意度问卷。9.2质量分析a.每周一08:00自动生成《交接班缺陷周报》，含缺陷类型帕累托图、趋势图、科室排名。b.护理部每月召开“质量例会”，使用鱼骨图+5Why分析TOP3缺陷根因。9.3PDCA案例（2023年Q2）问题：术后患者引流管交接漏项，导致延迟发现出血，非计划二次手术1例。Plan：修订《术后患者交接清单》，增加“引流管刻度+性状+标识+固定”4个子项。Do：6月1—30日试点普外科、胸外科，引流管交接漏项率由12%降至1.8%。Check：护理部抽查200例，无漏项。Act：7月1日起全院推广，并纳入季度质量红线。第十章奖惩与法律责任10.1奖励a.年度交接班零缺陷科室，授予“护理安全示范单元”流动红旗，奖励绩效基金2万元。b.个人连续12个月交接班无缺陷、无不良事件、OSCE≥90分，授予“安全之星”称号，优先推荐外出进修。10.2处罚a.交接班记录单缺项或漏签字，扣责任人绩效200元/项；夜班护士长连带扣100元。b.因交接班缺陷直接导致护理不良事件，按《护理不良事件分级管理办法》处理：Ⅲ级事件：停岗培训1周，扣绩效30%，取消当年评优。Ⅳ级事件：停岗培训1月，扣绩效50%，低聘一年；造成医疗纠纷者，移交医院法务办，依法承担民事赔偿；触犯《护士条例》第33条者，吊销执业证书并追究刑责。10.3免责条款若因不可抗力（地震、火灾、网络攻击、战争）导致交接班记录缺失，且当事人能提供佐证（监控、录音、证人），经护理部与法务办联合认定，可免除个人责任，但科室仍需提交系统改进报告。第十一章信息化支撑与数据安全11.1系统架构采用“内网HIS+企业微信+移动护理车+二维码”混合架构，所有数据通过VPN隧道加密，使用SM4国密算法，密钥由信息科硬件加密机托管。11.2权限管理a.交接班记录权限按“护士—护士长—护理部—医务科—质控科”五级授权，默认可见本科室数据；跨科查看需提交电子申请，留存日志≥15年。b.离职、退休、转岗护士账号当日即停用，由信息科执行“离职一键冻结”。11.3数据备份a.实时热备：主库—备库延迟≤5s。b.异地冷备：每日02:00增量备份至50km外异地机房，保存≥15年。c.交接班录音、录像采用对象存储，多副本冗余，哈希校验，防篡改。第十二章附录12.1交接班常用缩写与禁用语允