胃肠外科科室工作制度与流程

胃肠外科

科室工作制度与流程

胃肠外科科室工作制度与流程

目录

目录................................................…….(1)

1.胃肠外科工作制度............................(3)

2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程.................(4)

3.查房制度..............................................(6)

4.医疗质量管理制度......................................(7)

5.病历书写制度....................................(8)

6.医嘱制度...............................................(12)

7.会诊制度..............................................(13)

8.病例讨论制度..........................................(15)

9.危重患者抢救度........................................(17)

10.值班、交接班制度....................................(18)

11.查对制度............................................(19)

12.处方制度..............................................(20)

13.出、入院制度..........................................(22)

14.转院、转科制度........................................(23)

15.消毒、隔离制度........................................(24)

16.院内感染管理制度.....................................(26)

17.合理使用抗菌药物制度................................(27)

18.主任医师职责....................................……(29)

19.主治医生职责........................................(30)

20.总住院医师职责........................................(31)

21.住院医师职责..........................................(32)

22.手术制度..............................................(33)

精品

生效日期：2010年01月01日修订日期：

1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患

者的诊疗、科研、教学任务。

2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次,

住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有

关领导汇报。

3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传

染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律

法规，依法执业。

4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规

范和操作规程，不得擅刍离开工作岗位。

5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行扳告、审批程序。认真履行手术

审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。

7.坚持术前、危重、疑难病例诗论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难

病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记

录本》和《术前讨论记录本》。

8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落

实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。

11.负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房,

严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

精品

即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程

।.患者入院后，各级医师按照岗位职责，认真热情的接诊患者，详细询问病史，重点是有无手

术史及有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病史

2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科直体（腹部查体）。

3.完善必要的辅助检查,血常规、尿常规、凝血功能检食、肝肾功能及血糖、心电图、超声；

肿瘤患者检查胸、腹部CT。输血或者手术患者还应查血型（ABO+RH）、丙肝抗体、艾滋病抗

体、梅毒血清学检查及乙肝表面抗原检查。

4.及时书写病历,按《2010年山东省病历书写规范》执行，要求病历书写客观、真实、、完整、

准确、及时、规范。首次病程记录要求8小时内完成，入院记录及手术记录要求24小时内完

成。

5.执行好《沂水中心医院医患沟通制度》，要坚持及时、全面、准确、书面沟通的原则,达到

充分告知，及时有效的目的。

6.严格落实三级医师查房制度。坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责的原则。

|）生命体征？稳诊断确的普通患者彳）生命体征不平稳但诊断明确的患者，

接诊医师按疾病诊疗规范和临床路径的

接诊医师迅速做出应急抢救（如抗休克、出

要求制定诊疗方案，24小时内由士治医

感染、输血等），立即通知相关人员参与抢

师职称以上的大夫完成医患沟通记录。

救（至少有一名副高职称和一名主治医师参

1加），高危患者要通知科主任及护士长组织

抢救。根据病情评估，向患者及家属交代患

者的危重程度并签字。必要时做好术前准条

/3）生命体征不平稳诊断不明确的患y

接诊医师迅速组织抢救的同时，立即通

知上级医师和科主任、护士长参加抢救。质生命体征平稳，但诊断不明确的患者、

科主任或上级医师要根据病情及时组织由接诊医师首先完善必要的辅助检杳并给

科内或院内会诊讨论。尽快明确诊断制予适当的治疗。12小时内由上级医师查看

定诊疗意见。2小时内必须将病情评估和病人做出下一步诊疗意见。72小时尚未明

会诊意见向患者及家属告知并书面签确诊断者，主管医师提出科室会诊意见，

字。高危者要当时告知病情风险并签字，由副高职称医师或科主任组织讨论，并将

争取患者及家属的高度配合。对病情进最终意见整理后提出当前诊断及下一步的

展情况由上级医师或科主任及时向医务诊疗方案。与患者或其委托人沟通后实施。

卜心和分管领导汇报，征求指导意见。）y

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d对高龄、合并严重心肺功能障碍、恶性肿瘤病人、免疫功能低下等病人，体研

弱，耐受力差，易发生心脑肺血管意外，需要患者及家属与院方密切配合，才有

望最大限度的减少患者的风险，取得患方和院方共同满意的结果。所以处于此期

的患者，必须由主治医师以上职称的医师亲自诊疗并与患者沟通，必要时进行科

内会诊讨论，确定最佳的诊疗方案。

k_____________________________________________________________________)

%.胃癌、结肠癌、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、大隐静脉曲张均按临床路径实

施诊治。其他疾病按普外科疾病诊疗技术操作常规执行。

k)

6.各级医师要认真学习并严格执行普外科防范医疗纠纷细则.搞好团结协作，做调

细节工作，杜绝差错事故。

\______________________________________________________________________7

患者出院时要按照规定告知患者出院后注意事项和后续治疗方案及攵诊时间。,

对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并让患者签字。低年资住院大夫所

负责的患者出院时要请示上级医师的意见做出决定并核实签字。在24小时内完成

出院记录。

\________________________________________________________________________/

11.患者出院后要做好随访工作，主要是劝患者病情评估并做康复和复诊指导，注

意沟通时的语言文明，规范及严谨性。

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查房制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:__________________

一、科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长

和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治

疗计划，抽杳医喉、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,

进行必要的示教工作。对所查病人，应亲白询问诊疗情况和病情变化，了解生活和

一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管

住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对

新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案,

决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都

要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房球口上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面

情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、

待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检瓷结果进行分析，提出进一步检查、治疗

意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动

征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

四、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查

护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

五、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床

病例进行讨论、示教和讲课，每周广2次，由各科主任、护士长安排。

六、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其

变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

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医疗质量管理制度

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生效日期：2014年1月1日修订日期:

科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。

二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行

的质量管理方案C

四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，

进行效果评价及信息反馈等。

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

病历书写制度

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生效日期：2014年1月1日修改日期

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一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用

字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不

得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。

（-）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文

原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等

名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.07.30；15:00o

（七）病历的每页沟应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均

应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位

或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处

理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如

有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断

计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用

药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，

未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院

的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

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（-）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专'业医师的会诊或转接

等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，

以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（-）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、

籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、

婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，

医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24

小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院

病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大

批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下

进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修

改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新

抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病

的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完

成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格

检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料

必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（-）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方

权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

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（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和

入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前

的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情

况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入

院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（-）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医

师以上技术职称的医师二真写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师

或值班医师完成，应包括.主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初

步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、

体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的

分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对

原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1〜2

天记录一次.慢性患者可3天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均

应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶

段小结由经治医师负责汜录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、

转科、转院记录。转院泥录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项

检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案

和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死

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亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由

经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸

检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成

并有记录。

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（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理

必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填

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“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚.医嘱要按时执行。

二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医

嘱必须询问清楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护

士复诵一遍,医师核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医崛。

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护

理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员

要签字。

七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医

嘱本和各项执行单上。

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标

明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的

紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记

录，并及时向经治医师玉告。

会诊制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

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一、科内会诊

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对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，

主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确

和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整

地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审

签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意

见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理,

不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、

会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后，由护士送

往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时

内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共

同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精

神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病

历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗

并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延

误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提

出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊

医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工

作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1—2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会

诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主

治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的

诊疗方案。

五、院外会诊

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本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医

务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难

问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师

报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出

会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或

书面会诊的形式，其程序同前。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经

验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学

地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考要谦虚谨慎.杜绝高傲自大；要

严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

（-）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详

细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊

的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意

见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考,

综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊

要求。

病例讨论制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

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一、临床病例（临床病理）讨论

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（-）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）

讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（-）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检

查的病例，可邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理,

尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有

关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

（-）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查

（送病案室存档）。

（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行,

由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏

等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定

出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早

明确诊断，提出治疗方案。

四、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术

前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、

注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡病例讨论

（-）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当

日完成），并报医务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨

论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡

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病例讨论会记录。

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重危患者抢救制度

生效日期：2014年1月1日修订日期,

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主

持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作,

但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协

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同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进

行抢救工作。

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二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到

严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部

门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无

条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员

认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医崛,

并严密观察病情变化，值时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头

医嘱时应复诵i遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及

各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器

械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得

家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并

指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的

抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

值班、交接班制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、医师值班交覆班制度

（一）科室在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一

线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室

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提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

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（二）值班医师应提前半小时到卤，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，

应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦

应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交

接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或

急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的

临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊

情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫

时立即前往诊视。

（A）值班医师一股不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休

息时，过后酌情予以适当补休。

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，

并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生

及安全等全面检查一次。

（十一）值班医师负责值班室的清扫。

查对制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:_______________

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工

作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无

论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、

压缩气体，及治疗.、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正

式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不

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清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不

适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

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处方制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准,

办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（土）一般工作三个月

以上，根据实际情况，亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不

合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管

理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师,

经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

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四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名

或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以三口用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处

方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片

严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并

予登记、处罚。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及

时汇报，医务科及时解决。

九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑阖水，字迹要清楚，不得涂改，

如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖

“急字图章。

十、药品及制剂名祢、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标

准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对

于国家未规定的药品名称，可用通用名。

十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）亳克（mg）、毫

升（ml）、国际单位（II）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以

支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明

含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到

期请示院长批准销毁。

十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无

处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

十四、药剂师（士）有权监督医师科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开

处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业

务院长批准后，方有处方权。

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出、入院制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系,

有床后才签证收入院，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、

热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

四、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急

诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

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五、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证

明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结

帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

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六、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负

责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

转院、转科制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、限于本院技术没备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，

经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联

系，征得同意后方可转院。

二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或根

务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

二、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应

留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治

疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

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四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科

记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人

员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

消毒隔离制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严

格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期

更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦,

抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后

清洗消毒。

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六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人

被褥要定期更换消毒。

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七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦

洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换.用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离,

病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，

也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应

做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指

定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，项病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不

同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器

械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严

格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用

消毒液喷雾消毒.每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周灭菌一次。换药用具应先消毒处理,

再进行清洗灭菌。

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院内感染管理制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:________________

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染

病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组,

负责科室感染管理工作。

二、科室质量管理小组定期或不定期做空气、物体表面、工作人员手的微生物

学监测，督促检查预防院内感染工作。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病

例，杜绝漏报。

四、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，

减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在vio%以内。

五、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药

等情况，为采取措施提供科学依据。

六、拟定科室计划并组织具体实施。

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合理使用抗菌药物制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:_________________________

一、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物

敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。

二、严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注意监测其耐

药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗菌药物的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典

型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养

后，可试选抗菌药物，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用，易造成

耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头胞菌素类、氨基糖贰类

等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嗑噬银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗菌药物，应能达到协同

或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

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不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗菌药物联合用药

的指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、

化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。

一般以二联为宜，

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B-内酰胺类与氨基糖贰类宜联合应用。

八、选用抗菌药物要严格掌握适应症。

（-）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗菌药物。

（二）尽量能避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身药群失调，而导致

耐药菌株的产生。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗菌药物。

（四）对新生.儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗菌药物及酌

情调整给药方案。

九、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗菌药物之间，

抗菌药物和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使

抗菌药物的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗菌药物的给药时间及方法要视其

血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗菌药物消耗量及使用类型。按规定对某些抗菌药

物实行限制性使用，并艰据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗菌药物

的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗菌药物的预防使用。

（-）禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病

及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗菌药物，防止感

染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺

碳按类药物，可考虑应用抗菌药物。

（四）外科手术的预防性用药。

抗菌药物的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细

菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，

可以提高抗菌药物在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

十二、一般感染时，抗菌药物使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，

对于急性感染采用抗菌药物治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据

药敏结果选用其它敏感药物。

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十三、为预防抗菌药物过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头抱

菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖贰类除非有特殊

指征，一般使用前不行皮内试验。

主任医师职责

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

二、定期查房并亲刍参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死

亡病例的讨论会诊。

三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训

练。

四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

五、定期参加门诊工作，每周至少二个半天，除专家门诊外，参加一定时间的

普通门诊。

六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

每年开展一项新技术、新项目或一项科研项目。

七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

八、指导下级医师结合临床开展科学研究工作。

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副主任医师参照主任医师职责执行。

主治医师职责

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、

预防工作。

二、按时杳房，每周不少于四次。具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及

特殊诊疗操作。

三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时,

应及时处理，并向科主任汇报。

四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。每年参加诊工作时间不少于三个月。

五、主持病房的临床例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决

定病员出院，审签出（转）院病历。

六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量,

严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

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七、组织本科（组）医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新

疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。按时完成教学计划，对进修学

习医师要有阶段小结及结束总结。

总住院医师职责

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医

疗行政管理工作。

二、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防

差错事故的发生。

三、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级

医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。

四、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工

作。

五、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转

率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作U

六、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。

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住院医师职责

生效日期：2014年1月1日修订日期:

一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病

员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，担任住院门诊、急诊

的俏班工作。

二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一

些必要的检验和检查工作。

三、书写病历。新病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。检查、改

正实习医师的病历记录。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成。

四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊

转院或出院的意见。

五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特

殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。

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六、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房

或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。

七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、实习

医师、护士进行各种重要的检查和治疗'严防差错事故。一旦发生差错事故除进行

应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。

八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，

参加科研工作，及时总结经验。

九、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好

病员的思想工作。

手术制度

生效日期：2014年1月1日修订日期:_______________

一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要国常规检查，明确诊断（难以在术

前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前计论。凡较大或复杂

手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新

开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属

的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可

能发生的问题及对策；确定术者和助手。

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌

握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属

和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象,

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均应及时准确处理纠正。

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五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施

（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术

切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医师填写手术通知单，送交手术室统一

安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格

检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术

后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作

五年、医士工作七年）K担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度

难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手

术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者

及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开

展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科

内新开展的手术。

八、手术审批范围

1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

2.三类手术由科主往或副主任医师安排参加手术人员。

3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。

4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批

准。

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X

线片等手术必需物品及资料。

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，

严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。

十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医

师提