规范门诊统筹制度

PAGE规范门诊统筹制度一、总则（一）目的规范门诊统筹制度旨在保障参保人员门诊基本医疗需求，提高门诊医疗服务的可及性和公平性，合理控制医疗费用，促进医疗资源的有效利用，确保门诊统筹基金的安全、合理使用。（二）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国社会保险法》等，以及行业标准，如国家医保局发布的关于门诊统筹管理的一系列规定和指南制定。（三）适用范围本制度适用于参加本地区基本医疗保险的所有参保人员，包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。（四）基本原则1.保障基本：以保障参保人员门诊基本医疗需求为出发点，确保制度覆盖范围的广泛性和保障水平的适度性。2.公平公正：遵循公平、公正原则，合理确定门诊统筹待遇标准，避免地区间、人群间的待遇差异过大。3.收支平衡：统筹考虑门诊统筹基金的收支情况，确保基金收支平衡，略有结余，保障制度的可持续性。4.便民利民：优化门诊就医流程，提高服务质量，方便参保人员就医结算，减轻参保人员医疗费用负担。二、门诊统筹基金管理（一）基金筹集1.职工基本医疗保险：职工个人按照工资收入的一定比例缴纳基本医疗保险费，用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，共同构成职工基本医疗保险基金，其中一部分用于门诊统筹。2.城乡居民基本医疗保险：城乡居民个人缴纳一定金额的基本医疗保险费，各级政府给予一定的财政补助，共同构成城乡居民基本医疗保险基金，基金按规定比例用于门诊统筹。（二）基金使用范围门诊统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，包括：1.普通门诊医疗费用：如挂号费、诊查费、检查费、检验费、治疗费、药费等。2.门诊慢性病医疗费用：对患有规定慢性病的参保人员，其门诊治疗费用在规定范围内由门诊统筹基金支付。3.门诊特殊病医疗费用：符合门诊特殊病规定的参保人员，其门诊治疗费用按规定由门诊统筹基金支付。（三）基金预算管理1.预算编制：根据本地区参保人员数量、门诊医疗服务需求、医疗费用增长趋势等因素，科学合理编制门诊统筹基金年度预算。预算编制应遵循收支平衡、略有结余的原则，确保基金安全稳定运行。2.预算执行：严格按照批准的预算执行门诊统筹基金收支，加强对基金收支的监控和管理，确保预算的严肃性。3.预算调整：在预算执行过程中，如遇政策调整、参保人员数量变化、医疗费用波动等特殊情况，需要对预算进行调整的，应按照规定程序进行调整。（四）基金结算管理1.定点医疗机构结算：定点医疗机构应按照与医保部门签订的服务协议，定期向医保部门申报门诊医疗费用结算数据。医保部门对申报数据进行审核后，按照规定的结算方式和标准与定点医疗机构结算门诊统筹基金。2.参保人员结算：参保人员在定点医疗机构就医时，应按照规定支付应由个人负担的医疗费用，其余费用由门诊统筹基金与定点医疗机构直接结算。参保人员在非定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用，原则上不予支付，特殊情况按照规定办理。（五）基金监督管理1.内部监督：医保部门应建立健全内部监督管理制度，加强对门诊统筹基金收支、结算等环节的监督检查，确保基金使用安全、规范。2.外部监督：加强社会监督，鼓励参保人员、社会各界对门诊统筹基金使用情况进行监督。同时，接受财政、审计等部门的监督检查，对发现的问题及时整改。3.违规处理：对定点医疗机构、参保人员等违反门诊统筹制度规定的行为，按照相关法律法规和服务协议进行严肃处理，追回违规使用的基金，并视情节轻重给予相应的处罚。三、门诊统筹就医管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格确定：医保部门按照规定的条件和程序，确定本地区门诊统筹定点医疗机构。定点医疗机构应具备相应的医疗服务能力、管理水平和信息系统，能够为参保人员提供规范、便捷的门诊医疗服务。2.服务协议管理：医保部门与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括门诊医疗服务质量、费用结算、信息系统建设、监督管理等内容，确保定点医疗机构按照协议规定为参保人员提供优质服务。3.考核评价：医保部门定期对定点医疗机构门诊统筹服务质量进行考核评价，考核结果与医保费用结算、定点资格调整等挂钩。对考核不合格的定点医疗机构，责令限期整改，整改仍不合格的，取消其定点资格。（二）参保人员就医管理1.就医选择：参保人员可自主选择本地区范围内的门诊统筹定点医疗机构就医。在就医时，应主动出示有效身份证件和医保凭证，配合定点医疗机构做好就医登记和费用结算工作。2.就医规范：参保人员应遵守定点医疗机构的就医秩序和规章制度，按照医生的诊断和治疗建议合理就医。不得利用门诊统筹基金套取现金、骗取医保待遇等违规行为。3.转诊转院：参保人员因病情需要转往外地就医的，应按照规定办理转诊转院手续。未经转诊转院到外地就医发生的门诊医疗费用，原则上不予支付，特殊情况按照规定办理。四、门诊统筹待遇政策（一）门诊统筹起付标准1.职工基本医疗保险：职工门诊统筹起付标准按照当地上年度职工年平均工资的一定比例确定，具体标准由各地区根据实际情况制定。2.城乡居民基本医疗保险：城乡居民门诊统筹起付标准按照当地上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例确定，具体标准由各地区根据实际情况制定。（二）门诊统筹支付比例1.普通门诊医疗费用：参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由门诊统筹基金按照一定比例支付。支付比例根据不同级别医疗机构、不同费用类别等因素确定，具体标准由各地区根据实际情况制定。2.门诊慢性病医疗费用：对患有规定慢性病的参保人员，其门诊治疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由门诊统筹基金按照较高的比例支付。具体支付比例和病种范围由各地区根据实际情况确定。3.门诊特殊病医疗费用：符合门诊特殊病规定的参保人员，其门诊治疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由门诊统筹基金按照规定的比例支付。具体支付比例和病种范围由各地区根据实际情况确定。（三）门诊统筹最高支付限额门诊统筹最高支付限额根据本地区经济社会发展水平、基金承受能力等因素确定，原则上不低于当地居民人均可支配收入的一定比例。具体标准由各地区根据实际情况制定。（四）待遇调整门诊统筹待遇政策应根据经济社会发展水平、基金收支情况、医疗费用变化等因素适时进行调整。调整方案应广泛征求意见，按照规定程序进行审批后实施。五、信息系统建设（一）信息系统功能要求1.参保人员信息管理：建立参保人员基本信息数据库，实现对参保人员基本信息、参保状态、就医记录等的动态管理。2.定点医疗机构信息管理：建立定点医疗机构基本信息数据库，实现对定点医疗机构基本信息、服务协议、医疗费用结算等的管理。3.门诊医疗费用结算管理：实现门诊医疗费用的实时结算和在线审核，确保基金结算的准确性和及时性。4.统计分析功能：具备门诊统筹基金收支、医疗费用、就医人次等数据的统计分析功能，为政策制定和管理决策提供依据。（二）信息系统安全管理1.数据安全：加强对参保人员信息、基金数据等重要数据的安全保护，采取加密存储、备份恢复、访问控制等措施，防止数据泄露和丢失。2.网络安全：建立健全网络安全防护体系，防范网络攻击、病毒感染等安全事件，确保信息系统稳定运行。3.安全审计：定期开展信息系统安全审计，及时发现和整改安全隐患，保障信息系统安全可靠。（三）信息系统维护与升级1.日常维护：安排专人负责信息系统的日常维护，及时处理系统故障和问题，确保信息系统正常运行。2.定期升级：根据业务发展和技术进步的需要，定期对信息系统进行升级改造，优化系统功能，提高系统性能和安全性。六、经办服务管理（一）经办机构职责1.政策宣传：负责门诊统筹政策的宣传解读，向参保人员、定点医疗机构等宣传门诊统筹制度的相关政策、规定和办理流程。2.业务经办：办理门诊统筹参保登记、信息变更、待遇审核、费用结算等业务，为参保人员和定点医疗机构提供优质、高效的服务。3.基金管理：负责门诊统筹基金的筹集、使用、管理和监督，确保基金安全、合理使用。4.监督检查：对定点医疗机构门诊统筹服务质量进行监督检查，及时发现和处理违规行为。（二）经办服务流程1.参保登记：参保人员办理参保登记手续时，经办机构应及时为其建立门诊统筹账户，并发放医保凭证。2.就医结算：参保人员在定点医疗机构就医时，定点医疗机构应按照规定为其办理就医登记和费用结算手续。经办机构对结算数据进行审核后，与定点医疗机构结算门诊统筹基金。3.待遇审核：经办机构定期对参保人员门诊统筹待遇申请进行审核，对符合规定的及时给予待遇支付。4.信息查询：为参保人员提供门诊统筹信息查询服务，方便参保人员了解自己的就医记录、费用结算、待遇享受等情况。（三）服务质量提升1.优化服务流程：简化门诊统筹业务办理流程，减少办事环节，提高办事效率。推