护理文书管理规范制度

PAGE护理文书管理规范制度一、总则（一）目的为加强护理文书管理，规范护理文书书写，提高护理质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本规范制度适用于本公司/组织内所有护理人员及涉及护理文书管理的相关部门和人员。（三）依据1.《医疗事故处理条例》2.《病历书写基本规范》3.《护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准二、护理文书的种类及要求（一）体温单1.体温单记录应准确、清晰、完整，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.眉栏填写应包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等信息，确保准确无误。3.体温、脉搏曲线绘制应符合要求，相邻两次记录点用直线相连，体温超过37.5℃时，应在相应格内用红笔标注。4.呼吸记录应准确，用阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数上下交替记录在相应栏内。5.大便次数记录应准确，用“※”表示未解大便，灌肠后大便以“E”表示，“1/E”表示灌肠后大便一次，“0/E”表示灌肠后无大便。6.出入液量记录应准确，日间用蓝黑墨水，夜间用红墨水记录，总量记录在相应栏内。（二）医嘱单1.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。2.长期医嘱单长期医嘱由医生开具，护士执行后在执行时间栏内签全名。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱的有效期在24小时以上，当医生停止医嘱时，护士应在停止日期和时间栏内填写停止时间，并在执行护士签名栏内签全名。3.临时医嘱单临时医嘱由医生根据患者病情需要随时开具，护士执行后在执行时间栏内签全名。临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。（三）护理记录单1.护理记录单应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.记录内容包括患者基本信息、病情观察、护理措施及效果评价等。3.病情观察应重点记录患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入液量、伤口情况、用药反应等。4.护理措施应详细记录采取的护理操作、治疗措施、心理护理等内容。5.效果评价应记录护理措施实施后的效果，如患者症状改善情况、生命体征变化等。6.护理记录单应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。（四）手术护理记录单1.手术护理记录单是手术护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。2.记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械及敷料数量、手术医生签名、巡回护士签名、器械护士签名等。3.手术护理记录单应在手术结束后及时完成，确保记录准确无误。三、护理文书的书写规范（一）书写要求1.护理文书应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.护理文书书写应字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。3.护理文书应按照规定的格式和内容要求书写，不得随意增减或修改。4.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）书写时间1.体温单、医嘱单应随病情变化及时记录，不得拖延。2.护理记录单应根据病情观察情况随时记录，一般要求一级护理患者至少每日记录4次，二级护理患者至少每日记录2次，三级护理患者至少每周记录1次。病情变化时应随时记录。3.手术护理记录单应在手术结束后即时完成。（三）签名要求1.护理文书书写完毕后，护理人员应签全名，不得代签。2.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由带教护士或护师以上专业技术职务任职资格的人员审阅、修改并签名。四、护理文书的审核与修改（一）审核1.护理文书书写完成后，应由责任护士进行自我审核，确保记录内容准确无误。2.护士长应定期对护理文书进行检查审核，发现问题及时督促整改。3.护理部应不定期对护理文书进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施。（二）修改1.护理文书审核过程中发现的问题，责任护士应及时进行修改。2.修改后的护理文书应再次进行审核，确保修改后的内容准确无误。3.护理文书修改应符合书写规范要求，不得随意涂改，修改处应注明修改时间和修改人签名。五、护理文书的保管与查阅（一）保管1.护理文书应按照病历管理要求进行分类、整理、装订，妥善保管。2.护理文书应存放在专门的病历柜中，保持清洁、整齐，防止损坏、丢失。3.护理文书的保管期限应按照相关法律法规及行业标准执行，一般病历保存期限不少于30年。（二）查阅1.因医疗、教学、科研等需要查阅护理文书时，应填写查阅申请单，经相关部门负责人批准后，方可查阅。2.查阅护理文书时，不得擅自将护理文书带出保管场所，不得在护理文书上涂改、标记、拆散、抽换、损坏。3.查阅结束后，查阅人员应及时将护理文书归还保管人员，并在查阅登记本上签名。六、护理文书的质量控制（一）质量标准1.护理文书书写应符合相关法律法规及行业标准要求，内容完整、准确、规范。2.护理文书记录应及时、客观、真实，与患者病情相符。3.护理文书签名应齐全，字迹清晰可辨。4.护理文书不得有涂改、伪造、隐匿、销毁等行为。（二）质量检查1.护士长应每日对本科室护理文书进行检查，发现问题及时纠正。2.护理部应每月对全院护理文书进行质量检查，检查结果进行通报，并与科室绩效考核挂钩。3.医院应定期组织护理文书质量评比活动，对优秀护理文书进行表彰和奖励。（三）持续改进1.针对护理文书质量检查中发现的问题，应及时分析原因，制定改进措施，并跟踪改进效果。2.定期组织护理人员进行护理文书书写培训，提高护理人员的书写水平和质量意识。3.鼓励护理人员积极参与护理文书质量管理，提出合理化建议，不断完善护理文书管理规范制度。七、护理文书的安全管理（一）保密制度1.护理人员应严格遵守保密制度，保护患者隐私，不得泄露护理文书中的任何信息。2.护理文书的查阅、复印等应严格按照相关规定执行，防止患者信息泄露。（二）信息安全1.加强护理文书信息系统的安全管理，设置用户权限，防止未经