急诊院感制度规范

PAGE急诊院感制度规范一、总则（一）目的为有效预防和控制急诊医院感染，提高医疗质量，保障患者及医务人员的健康与安全，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院急诊科的所有工作人员、患者及陪侍人员。（三）基本原则1.预防为主原则采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险，将预防工作贯穿于急诊医疗服务的全过程。2.依法管理原则严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和相关标准，依法开展医院感染管理工作。3.标准预防原则针对医院所有患者和医务人员采取标准预防措施，包括手卫生、使用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、医疗废物管理等。4.分级管理原则根据医院急诊科的规模、功能和任务，实行分级管理，明确各级人员在医院感染管理工作中的职责。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、急诊科主任、护士长及感染管理专职人员等组成。2.职责制定和修订医院感染管理的规章制度、工作规范和应急预案。定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。组织开展医院感染管理相关知识的培训和宣传教育。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。（二）医院感染管理部门1.配备医院应设立独立的医院感染管理部门，配备专职的医院感染管理人员。2.职责负责医院感染监测、防控措施的落实与监督。对医院感染病例进行监测、报告、调查和分析。指导和督促急诊科做好消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作。开展医院感染防控知识的培训和咨询。参与医院感染暴发事件的调查和处置。（三）急诊科医院感染管理小组1.组成由急诊科主任担任组长，护士长担任副组长，各医疗小组组长为成员。2.职责负责本部门医院感染管理工作的具体实施。制定并落实本科室医院感染防控措施，组织开展本科室医院感染监测。对本科室医务人员进行医院感染防控知识培训和教育。及时报告本科室医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查和处置。三、人员管理（一）培训教育1.新入职人员培训对新入职的急诊科工作人员进行医院感染管理相关知识的岗前培训，培训时间不少于[X]学时，培训内容包括医院感染的概念、防控措施、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业暴露防护等。2.定期培训定期组织急诊科全体工作人员参加医院感染管理知识培训，培训周期为[X]个月，每次培训时间不少于[X]学时。培训内容根据实际情况进行更新，包括新的法律法规、行业标准、防控技术等。3.专项培训针对医院感染防控的重点环节和关键技术，如多重耐药菌感染防控、手卫生、医疗废物管理等，开展专项培训，确保工作人员掌握相关知识和技能。4.培训考核建立培训考核制度，对参加培训的工作人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。考核结果与工作人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格。（二）职业防护1.防护用品配备为急诊科工作人员配备必要的职业防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并确保防护用品的质量和供应。2.防护措施落实医务人员在诊疗操作过程中，应根据操作的风险程度正确佩戴相应的防护用品。进行有可能接触患者血液、体液的诊疗操作时，应戴手套；可能发生血液、体液飞溅时，应戴口罩、护目镜并穿防护服。接触患者后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等，应严格按照手卫生规范进行洗手或手消毒。3.职业暴露处置建立职业暴露报告制度，工作人员发生职业暴露后应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时对职业暴露情况进行评估，并指导工作人员进行局部处理和后续的预防用药等处置措施。对职业暴露事件进行登记和随访，跟踪观察工作人员的健康状况。四、环境与设施管理（一）布局与流程1.急诊科应合理布局，分为诊区、治疗区、抢救区、留观区等，各区域之间应保持相对独立，并有明显的标识。2.诊区应设置足够数量的诊察床、候诊椅等设施，保持环境整洁、舒适。3.治疗区应配备必要的治疗设备和急救药品，治疗台、治疗车等应保持清洁卫生。4.抢救区应设置抢救床、心电监护仪、除颤仪、呼吸机等抢救设备，确保设备处于备用状态。5.留观区应设置一定数量的留观床位，配备必要的生活设施，为患者提供舒适的留观环境。6.急诊科的布局和流程应符合医院感染防控的要求，便于患者就诊、检查、治疗和转运，同时有利于控制医院感染的传播。（二）清洁与消毒1.日常清洁急诊科应保持环境清洁，每日进行常规清洁，包括地面、墙壁、门窗、桌椅表面等的清洁。诊疗设备、仪器表面应每日擦拭消毒，遇污染时应及时清洁消毒。2.终末消毒患者出院、转科或死亡后，应对其病房或留观区域进行终末消毒。终末消毒应按照消毒技术规范进行操作，包括空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒等。3.消毒方法选择根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法，如物理消毒法（紫外线消毒、热力消毒等）、化学消毒法（含氯消毒剂、过氧乙酸等）。4.消毒效果监测定期对急诊科的消毒效果进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等的微生物检测。消毒效果应符合国家相关标准要求，对监测不合格的区域应及时进行整改。（三）通风与空调1.通风急诊科应保持良好的通风，自然通风不良时应安装通风设备，确保室内空气流通。每日至少进行[X]次通风换气，每次通风时间不少于[X]分钟。2.空调空调系统应定期进行清洗消毒，过滤网应每周清洗一次，空气处理机组、新风机组应每月进行清洗消毒。空调系统的冷凝水应进行妥善处理，防止滋生细菌和真菌。空调系统应具备空气净化功能，可根据需要调节室内温度、湿度和空气质量。五、医疗设备与器械管理（一）消毒与灭菌1.可重复使用的医疗设备与器械使用后应及时清洗、消毒或灭菌，按照消毒技术规范选择合适的消毒灭菌方法。对于耐高温、耐湿热的器械，首选压力蒸汽灭菌；对于不耐热的器械，可选用化学消毒剂浸泡消毒或低温灭菌等方法。2.一次性使用医疗用品应使用符合国家相关标准的一次性使用医疗用品，不得重复使用。一次性使用医疗用品使用后应按照医疗废物管理规定进行处置，严禁混入其他废物中。（二）设备维护与保养1.建立医疗设备与器械的维护保养制度，定期对设备进行检查、维护和保养，确保设备正常运行。2.设备维护保养记录应完整，包括设备名称、型号、维护保养时间、维护保养内容、维护保养人员等信息。3.对设备出现的故障应及时维修，维修后的设备应进行性能检测，确保设备符合使用要求。（三）设备消毒效果监测定期对医疗设备与器械的消毒效果进行监测，包括使用中的消毒剂浓度监测、消毒后的器械微生物检测等。监测结果应符合国家相关标准要求，对监测不合格的设备应及时进行处理。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物应按照类别进行分类收集，严禁混合收集。2.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等应分别置于专用的包装物或容器内，并在包装物或容器上标明相应的警示标识。3.锐器应置于锐器盒内，锐器盒应防渗漏、防穿刺，并有明显的警示标识。（二）暂存与转运1.设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存时间不得超过[X]天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。3.医疗废物的转运应使用专用的转运工具，并确保转运工具的清洁和消毒。转运过程中应防止医疗废物泄漏、流失和扩散。（三）登记与交接1.建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等进行详细登记。2.医疗废物交接时，应填写交接记录，双方签字确认。交接记录应保存[X]年以上。（四）管理要求1.医疗废物管理工作应严格遵守国家有关法律法规和部门规章，确保医疗废物的安全处置。2.医院应定期对医疗废物管理工作进行检查和考核，对违反规定的行为进行严肃处理。七、抗菌药物管理（一）合理使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.避免盲目使用抗菌药物，严禁无指征预防性使用抗菌药物。3.控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免过度使用。（二）分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.明确各级抗菌药物的使用权限，医务人员应按照权限使用抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物的使用应严格掌握指征，经具有相应处方权的医师会诊同意后，方可开具处方。（三）监测与评估1.建立抗菌药物使用监测制度，定期对急诊科抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括使用品种、使用量、使用率、使用强度等指标。2.对抗菌药物的使用效果进行评估，分析抗菌药物的临床疗效、细菌耐药情况等，及时调整抗菌药物的使用策略。3.对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正，对相关责任人进行批评教育或处罚。八、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测对急诊科所有患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例。医院感染病例的诊断应按照国家相关标准进行，确诊后应及时报告医院感染管理部门。2.环境卫生学监测定期对急诊科的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解环境微生物污染情况。环境卫生学监测结果应符合国家相关标准要求，对监测不合格的区域应及时采取措施进行整改。3.抗菌药物使用监测按照抗菌药物管理要求，对急诊科抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、使用量、使用率、使用强度等指标。对抗菌药物的使用效果进行评估，分析抗菌药物的临床疗效、细菌耐药情况等。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测方法，由医院感染管理部门和急诊科医务人员共同完成。2.环境卫生学监测采用现场采样检测的方法，按照相关标准和规范进行操作。3.抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集数据，并进行统计分析。（三）监测报告1.医院感染病例报告经治医师发现医院感染病例后，应在[X]小时内填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查和核实，并按照规定进行网络直报。2.环境卫生学监测报告监测结果应及时反馈给急诊科，对监测不合格的区域应下达整改通知，要求限期整改。整改完成后应进行复查，复查结果应记录在案。3.抗菌药物使用监测报告定期对抗菌药物使用监测结果进行分析总结，形成监测报告，并上报医院感染管理委员会和相关职能部门。监测报告应包括抗菌药物使用情况分析、存在问题及改进措施等内容。九、医院感染暴发处置（一）报告与启动应急预案1.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生[X]例以上同种同源感染病例的现象。2.发现医院感染暴发迹象时，经治医师应立即报告科室负责人，科室负责人应在[X]小时内报告医院感染管理部门。3.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，确认暴发后应在[X]小时内报告医院感染管理委员会，并启动医院感染暴发应急预案。（二）调查与控制措施1.医院感染管理部门组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，包括病例的基本情况、感染部位、感染时间、感染源、传播途径等。2.根据调查结果，采取