上海医院诊疗制度规范

PAGE上海医院诊疗制度规范一、总则（一）目的为加强上海医院诊疗工作的规范化管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本市医院实际情况，制定本诊疗制度规范。（二）适用范围本规范适用于上海市行政区域内各级各类医院，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。（三）基本原则1.以人为本原则：始终以患者为中心，关注患者需求，提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.依法执业原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业规范，依法开展诊疗活动。3.质量第一原则：把医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗质量。4.科学管理原则：运用现代管理理念和方法，加强医院管理，提高管理效率和水平。二、诊疗服务流程规范（一）挂号与就诊1.挂号管理医院应设立多种挂号方式，如窗口挂号、自助挂号、网上挂号等，方便患者挂号。挂号处应公示挂号流程、科室分布、专家信息等，为患者提供清晰的指引。严格执行挂号实名制，确保患者信息准确无误。2.就诊流程患者挂号后，应根据挂号信息前往相应科室候诊。科室护士应引导患者有序就诊，做好患者信息登记和分诊工作。医生应认真询问患者病史、症状等，进行详细的体格检查和必要的辅助检查，做出准确的诊断，并制定合理的治疗方案。（二）检查与检验1.检查申请医生根据患者病情需要，合理开具检查申请单，注明检查项目、目的、部位等。检查申请单应一式两份，一份交患者，一份留存科室。2.检查预约对于需要预约的检查项目，医院应设立专门的预约窗口或通过信息系统进行预约。预约人员应告知患者预约时间、注意事项等，并做好记录。3.检查执行检查科室应按照预约时间安排患者检查，严格执行操作规程，确保检查结果准确可靠。检查过程中，操作人员应密切观察患者情况，确保患者安全。4.检验管理检验科室应严格按照检验标准和流程进行标本采集、送检、检验和报告发放。加强检验质量控制，定期对检验设备进行校准和维护，确保检验结果的准确性和可靠性。（三）治疗与手术1.治疗方案制定医生根据患者诊断结果，综合考虑患者病情、身体状况、经济承受能力等因素，制定个性化的治疗方案。治疗方案应向患者或其家属充分说明，取得患者同意并签字确认。2.治疗执行护士应按照医嘱准确执行治疗措施，密切观察患者治疗反应，及时报告医生。治疗过程中，应严格遵守无菌操作原则和医疗安全规范，防止交叉感染和医疗事故的发生。3.手术管理手术科室应严格执行手术审批制度，重大手术应组织多学科会诊。手术医生应做好术前准备，包括患者评估、手术方案制定、手术风险告知等。手术室应严格执行手术室管理制度，确保手术环境安全、设备完好。手术过程中，医护人员应密切配合，严格遵守手术操作规程，确保手术顺利进行。（四）出院与随访1.出院指导患者出院前，医生应向患者或其家属提供详细的出院指导，包括饮食、休息、用药、康复锻炼等方面的注意事项。出院指导应书面告知患者，并进行必要的解释和说明。2.随访管理医院应建立出院患者随访制度，定期对出院患者进行随访。随访方式可采用电话随访、门诊随访、上门随访等多种形式。随访内容包括患者康复情况、用药依从性、存在的问题等，及时给予患者指导和建议。三、医疗质量管理规范（一）质量管理组织1.医院质量管理委员会医院应成立质量管理委员会，由医院领导、各职能部门负责人、临床科室主任等组成。质量管理委员会负责制定医院质量管理方针、目标和计划，审议重大质量管理事项。2.科室质量管理小组各临床科室应成立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗骨干等。科室质量管理小组负责本科室质量管理工作的组织实施和持续改进。（二）质量控制指标1.医疗质量基础指标包括门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率等。医院应定期对这些指标进行统计分析，及时发现问题并采取改进措施。2.医疗安全指标如医院感染发生率、手术并发症发生率、医疗事故发生率等。加强医疗安全管理，严格控制医疗安全指标，确保患者医疗安全。（三）质量控制措施1.环节质量控制加强对诊疗服务各个环节的质量控制，如挂号、就诊、检查、检验、治疗、手术、出院等环节。各环节应严格执行操作规程和质量标准，确保医疗质量。2.终末质量评价定期对出院病历、医疗统计数据等进行终末质量评价。通过病历质量检查、医疗指标分析等方式，发现医疗质量存在的问题，提出改进意见。（四）持续质量改进1.质量改进计划根据质量控制结果，制定质量改进计划，明确改进目标、措施和责任人。质量改进计划应具有可操作性和时效性，确保质量问题得到有效解决。2.效果评估对质量改进措施的实施效果进行评估，通过对比改进前后的质量指标，判断改进措施的有效性。根据效果评估结果，及时调整质量改进计划，持续提高医疗质量。四、医疗安全管理规范（一）医疗安全制度1.医疗风险评估制度医院应建立医疗风险评估制度，对患者病情、手术风险、药物不良反应等进行评估。根据风险评估结果，采取相应的防范措施，降低医疗风险。2.医疗安全不良事件报告制度鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、事故、意外等。医院应建立完善的医疗安全不良事件报告流程，对报告的事件进行及时调查、分析和处理。3.医疗纠纷处理制度制定医疗纠纷处理预案，明确医疗纠纷处理流程和责任分工。积极妥善处理医疗纠纷，维护医院正常秩序，保障医患双方合法权益。（二）患者安全管理1.身份识别在诊疗过程中，严格执行患者身份识别制度，至少同时使用两种以上身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号等。确保患者身份准确无误，防止医疗差错的发生。2.跌倒、坠床等意外防范医院应采取有效措施，预防患者跌倒、坠床等意外事件的发生。如在病房设置警示标识、安装防护设施、加强护理巡视等。3.输血安全管理严格执行输血管理制度，确保输血安全。做好输血前的评估、血型鉴定、交叉配血等工作，防止输血不良反应的发生。（三）医院感染管理1.医院感染管理制度建立健全医院感染管理制度，明确医院感染管理职责和工作流程。加强医院感染监测、预防和控制工作，降低医院感染发生率。2.消毒隔离措施严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、环境物体表面、空气等进行定期消毒。规范医务人员的手卫生，防止医院感染的传播。3.抗菌药物合理使用加强抗菌药物管理，严格掌握抗菌药物使用指征。定期开展抗菌药物临床应用监测和评估，促进抗菌药物合理使用。五、医务人员行为规范（一）职业道德规范1.爱岗敬业医务人员应热爱本职工作，具有强烈的责任心和敬业精神，认真履行岗位职责。2.诚实守信诚实守信，尊重患者隐私，保守患者秘密，维护患者合法权益。3.廉洁自律严格遵守廉洁自律规定，严禁收受红包、回扣等不正当利益。（二）医疗行为规范1.规范诊疗严格按照诊疗规范和操作规程开展诊疗活动，确保医疗质量和安全。不得过度医疗、滥用药物等。2.沟通技巧加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者诉求，及时解答患者疑问。注重沟通方式和方法，提高沟通效果，构建和谐医患关系。（三）团队协作规范1.科室协作各科室之间应加强协作配合，建立良好的沟通协调机制。共同做好患者的诊疗工作，提高医疗服务效率。2.多学科协作对于疑难复杂疾病，应组织多学科会诊，充分发挥各学科专业优势。形成多学科协作的诊疗模式，为患者提供最佳的治疗方案。六、医院信息管理规范（一）信息系统建设1.医院信息系统规划制定医院信息系统建设规划，明确系统建设目标、功能需求、技术架构等。确保信息系统建设符合医院发展战略和业务需求。2.信息系统安全加强医院信息系统安全管理，采取防火墙、入侵检测、数据加密等安全措施。保障信息系统的稳定运行和数据安全，防止信息泄露和网络攻击。（二）信息数据管理1.数据录入与维护规范信息数据录入流程，确保数据准确、完整、及时。定期对信息数据进行维护和更新，保证数据的时效性和可用性。2.数据质量控制建立数据质量控制机制，对信息数据进行质量检查和评估。及时发现和纠正数据错误，提高数据质量。（三）信息利用与共享1.临床信息应用充分利用