门诊慢特病保障制度规范

PAGE门诊慢特病保障制度规范一、总则（一）目的为了进一步完善门诊慢特病保障制度，提高参保人员门诊慢特病医疗保障水平，规范门诊慢特病管理服务，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本地区实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度规范适用于本地区参加基本医疗保险的参保人员所患门诊慢特病的认定、治疗、结算及管理等相关活动。（三）基本原则1.保障基本：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，确保门诊慢特病患者能够获得合理的医疗服务和费用报销。2.规范管理：建立健全门诊慢特病认定、治疗、结算等环节的管理制度，规范操作流程，提高管理效率和服务质量。3.便民利民：简化办事流程，优化服务方式，方便参保人员办理门诊慢特病相关业务，减轻患者负担。4.协同推进：加强医保部门与医疗机构、药品供应保障机构等相关部门的协同配合，形成工作合力，共同推进门诊慢特病保障工作。二、门诊慢特病病种范围及认定标准（一）病种范围根据国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及本地区疾病谱和医疗资源状况，确定本地区门诊慢特病病种范围，包括但不限于以下几类：1.慢性病：如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。2.特殊疾病：如恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症等。（二）认定标准1.诊断明确：参保人员所患疾病需符合国家和本地区规定的门诊慢特病诊断标准，有明确的病史、症状、体征及相关辅助检查结果。2.病情稳定：疾病处于相对稳定状态，不需要频繁住院治疗，但需要长期门诊药物治疗或康复治疗。3.治疗方案确定：有明确的治疗方案，包括药物治疗、康复治疗等，且治疗方案需符合临床诊疗规范和医保政策规定。参保人员申请门诊慢特病认定时，需提供以下材料：1.门诊慢特病认定申请表：如实填写个人基本信息、疾病诊断、治疗情况等。2.身份证、医保卡复印件：提供本人有效身份证件和医保卡复印件。3.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历、检查检验报告等相关资料：证明所患疾病符合门诊慢特病认定标准。三、认定程序（一）申请参保人员可通过以下两种方式申请门诊慢特病认定：1.线上申请：登录本地区医保部门指定的线上服务平台，按照系统提示填写相关信息，上传申请材料，提交认定申请。2.线下申请：参保人员可前往本地区医保经办机构或定点医疗机构医保办，领取门诊慢特病认定申请表，填写后提交申请材料。（二）受理医保经办机构或定点医疗机构医保办收到参保人员申请材料后，对申请材料进行初审。初审内容包括申请材料是否齐全、真实有效，疾病诊断是否符合认定标准等。对初审合格的申请材料，医保经办机构或定点医疗机构医保办予以受理，并出具受理回执；对初审不合格的申请材料，告知参保人员补充或更正材料。（三）审核医保经办机构组织相关专家对受理的申请材料进行审核。审核专家根据门诊慢特病认定标准，对参保人员的疾病诊断、治疗情况等进行综合评估，确定是否符合认定条件。审核工作应在规定时间内完成，审核结果通过医保部门指定的方式通知参保人员。（四）公示对审核通过的门诊慢特病参保人员名单进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议的，予以认定；对公示有异议的，医保经办机构进行调查核实，根据调查结果作出相应处理。（五）发证经公示无异议的参保人员，医保经办机构为其发放门诊慢特病医疗证。门诊慢特病医疗证是参保人员享受门诊慢特病保障待遇的凭证，应妥善保管。四、门诊慢特病就医管理（一）定点医疗机构选择参保人员可在本地区医保部门公布的门诊慢特病定点医疗机构范围内自主选择就医。定点医疗机构应具备相应的诊疗科目和医疗服务能力，能够满足门诊慢特病患者的治疗需求。（二）就医流程参保人员持门诊慢特病医疗证到定点医疗机构就医时，应主动向医疗机构医保办出示医疗证。医疗机构医保办对参保人员身份进行核实后，为其办理挂号、就诊等手续。门诊慢特病患者就医时，应遵循医疗机构的诊疗规范和医保政策规定，合理使用医疗服务资源。医疗机构应按照临床诊疗指南和医保目录为患者提供治疗服务，不得超目录范围用药、诊疗和收费。（三）处方管理门诊慢特病患者的处方应符合以下要求：1.书写规范：处方内容应书写清晰、准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、疾病诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名等。2.用药合理：医师应根据患者病情和医保目录，合理开具处方，优先选用医保目录内药品，控制药品费用。3.限量管理：门诊慢特病患者的处方用药量应根据病情和医保政策规定进行限量管理。一般慢性病门诊用药量不超过[X]天，特殊疾病门诊用药量不超过[X]天。（四）医疗服务监管医保部门加强对门诊慢特病定点医疗机构的医疗服务监管，建立健全监督考核机制。定期对定点医疗机构的门诊慢特病诊疗服务质量、费用控制情况等进行检查评估，对存在问题的定点医疗机构进行督促整改，情节严重的取消其定点资格。定点医疗机构应加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严格执行医保政策规定，控制医疗费用不合理增长。同时，应积极配合医保部门的监督检查工作，及时提供相关资料和信息。五、门诊慢特病费用结算（一）结算方式门诊慢特病费用结算采取以下两种方式：1.联网结算：参保人员在定点医疗机构就医时，符合医保政策规定的门诊慢特病费用，由定点医疗机构与医保经办机构通过医保信息系统进行联网结算，参保人员只需支付个人应负担的费用。2.手工报销：因特殊原因无法实现联网结算的门诊慢特病费用，参保人员可持相关票据和材料到医保经办机构进行手工报销。医保经办机构审核后，按照规定将报销费用支付给参保人员。（二）报销政策门诊慢特病报销政策按照本地区基本医疗保险门诊统筹政策执行，具体报销比例、起付标准、支付限额等根据不同病种和医保类型确定。1.报销比例：一般慢性病门诊报销比例为[X]%，特殊疾病门诊报销比例为[X]%。2.起付标准：门诊慢特病起付标准为[X]元，一个自然年度内只计算一次起付标准。3.支付限额：门诊慢特病支付限额根据不同病种确定，一般慢性病支付限额为[X]元，特殊疾病支付限额为[X]元。（三）费用审核医保经办机构对门诊慢特病费用进行审核，审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性等。审核重点如下：1.票据审核：审核医疗费用票据的真实性、合法性，是否为定点医疗机构出具的有效票据。2.诊疗项目审核：审核诊疗项目是否符合医保目录规定，有无超目录范围诊疗和收费情况。3.药品审核：审核药品是否为医保目录内药品，有无超目录范围用药、不合理用药情况。4.费用合理性审核：审核医疗费用是否与患者病情相符，有无分解住院、挂床住院等违规行为。对审核通过的门诊慢特病费用，医保经办机构按照规定进行结算支付；对审核不通过的费用，医保经办机构不予支付，并告知定点医疗机构和参保人员原因。六、门诊慢特病医疗服务协议管理（一）协议签订医保部门与门诊慢特病定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。协议内容应包括门诊慢特病诊疗服务规范、费用结算办法、医疗服务质量考核标准、违约责任等。（二）协议履行定点医疗机构应严格履行医疗服务协议，按照协议约定为门诊慢特病患者提供优质、高效、规范的医疗服务。医保部门定期对定点医疗机构协议履行情况进行检查评估，对违反协议规定的定点医疗机构，按照协议约定进行处理。（三）协议变更与解除在协议履行过程中，如遇政策调整、实际情况变化等原因，需要变更协议内容的，医保部门与定点医疗机构协商一致后，签订补充协议。如定点医疗机构违反协议约定，情节严重的，医保部门有权解除协议，并取消其门诊慢特病定点资格。七、信息管理（一）信息系统建设医保部门建立健全门诊慢特病信息管理系统，实现门诊慢特病认定、就医、结算等业务的信息化管理。信息系统应具备信息采集、存储、查询、统计分析等功能，为门诊慢特病管理服务提供技术支持。（二）信息共享医保部门与定点医疗机构、药品供应保障机构等相关部门建立信息共享机制，实现门诊慢特病患者信息、医疗服务信息、药品供应信息等的互联互通。通过信息共享，提高门诊慢特病管理服务效率，方便参保人员就医结算。（三）信息安全管理加强门诊慢特病信息系统的安全管理，采取数据加密、身份认证、访问控制等安全技术措施，保障参保人员信息安全。同时，建立信息安全应急预案，及时处理信息系统故障和安全事件，确保门诊慢特病管理服务工作正常开展。八、监督管理（一）内部监督医保部门建立健全内部监督机制，加强对门诊慢特病管理服务工作的监督检查。定期对门诊慢特病认定、就医、结算等环节进行自查自纠，发现问题及时整改，确保门诊慢特病管理服务工作规范、公正、透明。（二）社会监督鼓励社会各界对门诊慢特病管理服务工作进行监督。设立举报电话、邮箱等举报渠道，接受参保人员和社会公众的举报投诉。对举报投诉事项进行及时调查核实，依法依规处理，并将处理结果向社会公开。（三）责任追究对在门诊慢特病管理服务工作中存在违规行为的单位和个人，按照相关法律法规和医保政策规定进行责任追究。对定点医疗机构违反医保政策规定的行为，视情节轻重给予警告、限期整