护理文书规范管理制度

PAGE护理文书规范管理制度一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。为了规范护理文书的书写与管理，确保护理文书的客观、真实、准确、及时、完整，提高护理质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作中涉及的护理文书书写与管理。（三）依据法律法规及行业标准1.《医疗事故处理条例》：明确了病历等医疗文书在医疗纠纷处理中的重要作用，要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.《病历书写基本规范》：对包括护理文书在内的各类病历书写作出了详细规定，是护理文书书写的重要指导依据。3.《护士条例》：强调护士应当按照规定及时准确书写护理文书，不得隐匿、伪造或者销毁护理文书。4.相关护理行业标准：如《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》等，对护理文书中涉及的护理操作记录等内容提出了具体要求。二、护理文书的种类及内容要求（一）体温单1.记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。出入院、手术、分娩、转科、死亡时间。大便、小便、体重、身高记录等。2.书写要求体温、脉搏曲线的绘制应清晰、准确，符号规范。新入院患者应在当日测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，以后按医嘱及病情需要定时测量记录。手术患者术后应连续监测体温、脉搏、呼吸，直至病情平稳。出入量记录应准确，单位统一。（二）医嘱单1.记录内容医师下达的医嘱，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的执行时间、执行护士签名。2.书写要求医嘱内容应准确、完整，包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗等。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。护士应及时、准确地执行医嘱，并在执行时间栏内签全名。对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后方可执行。（三）护理记录单1.记录内容患者的病情观察情况，如生命体征、意识状态、瞳孔变化、伤口情况、引流情况等。护理措施的实施情况，如各种治疗、护理操作的执行时间、方法、效果等。患者的心理状态、情绪变化及对护理工作的反应等。特殊检查、治疗、用药后的观察记录等。2.书写要求根据患者的病情变化及护理措施的实施情况及时记录，记录应客观、真实、准确、及时、完整。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。采用PIO格式记录，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。每班护士应做好交接班记录，对重点患者应进行详细的护理记录。（四）手术护理记录单1.记录内容患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等。手术名称、手术日期、手术时间、麻醉方式等。患者进入手术室的时间、手术体位、皮肤准备情况、术前用药情况等。术中所用器械、敷料的清点记录。手术过程中的护理配合情况，如输液、输血、用药、体位调整等。患者离开手术室的时间、生命体征、伤口情况等。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士和器械护士共同核对签名。记录内容应准确、完整，不得遗漏重要信息。术中器械、敷料的清点记录应准确无误，如有不符应及时查找原因并记录。（五）病重（病危）患者护理记录1.记录内容患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等。生命体征的监测情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。意识状态、瞳孔变化、出入量、病情变化及护理措施的实施情况等。特殊治疗、护理操作的记录，如气管插管、机械通气、血液净化等。患者家属的意见及要求等。2.书写要求病重（病危）患者护理记录应根据患者的病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。记录内容应详细、准确，能够反映患者的病情动态及护理过程。每班护士应做好交接班记录，对病情变化及处理措施应进行详细交接。三、护理文书的书写规范（一）书写原则1.客观真实：护理文书应如实记录患者的病情变化及护理措施的实施情况，不得主观臆造或隐瞒事实。2.准确无误：记录内容应准确、清晰，使用医学术语规范，数据准确，避免模糊不清或歧义。3.及时完整：护理文书应在规定时间内及时书写，记录内容应完整，不得遗漏重要信息。4.签名规范：护理文书书写者应签全名，不得代签或漏签。（二）书写格式1.采用通用的纸张规格，一般为A4纸。2.文字排版应整齐、规范，每页应标注页码。3.护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水书写（除取消医嘱外）。（三）书写时间要求1.体温单、医嘱单应每日书写。2.护理记录单应根据患者的病情变化随时记录，一般要求一级护理患者至少每班记录1次，二级护理患者至少每2天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次。3.手术护理记录单应在手术结束后及时完成。4.病重（病危）患者护理记录应根据患者的病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。（四）书写修改规范1.护理文书书写过程中如需修改，应在原记录处划双横线，在其上方书写正确内容，并签名、注明修改时间。2.修改处应保持清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.禁止使用修正液、修正带等涂改工具。四、护理文书的审核与管理（一）审核制度1.科室护士长应定期对本科室护理文书进行审核，每周至少抽查10份护理文书，发现问题及时督促护士修改。2.护理部应定期对全院护理文书进行质量检查，每月至少组织1次全院性的护理文书质量检查，检查结果进行全院通报。3.对新上岗护士、进修护士、实习护士书写的护理文书，带教老师或指导护士应认真审核，确保文书质量。（二）审核内容1.护理文书的书写是否符合客观真实、准确无误、及时完整、签名规范的原则。2.记录内容是否完整，是否涵盖患者的病情变化、护理措施及效果等重要信息。3.书写格式是否规范，文字表述是否清晰、准确，医学术语使用是否正确。4.修改是否符合规范要求，有无涂改、伪造等现象。（三）管理要求1.护理文书应妥善保管，按照病历管理的相关规定进行存放，防止丢失、损坏。2.护理文书不得外借，因医疗纠纷等特殊原因需要查阅护理文书时，应按照医院的相关规定办理借阅手续。3.护理文书的保存期限应按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于30年。4.对超过保存期限的护理文书，应按照医院的规定进行销毁处理，销毁过程应有专人负责，确保销毁记录完整。五、护理文书的质量考核与奖惩（一）质量考核标准1.护理文书书写合格率：每月对护理文书进行质量检查，计算护理文书书写合格率，计算公式为：护理文书书写合格份数/检查份数×100%。护理文书书写合格率应达到95%以上。2.护理文书缺陷率：统计护理文书中存在的缺陷问题，计算护理文书缺陷率，计算公式为：护理文书缺陷份数/检查份数×100%。护理文书缺陷率应控制在5%以下。3.护理文书及时书写率：检查护理文书的书写时间是否符合要求，计算护理文书及时书写率，计算公式为：及时书写的护理文书份数/应书写的护理文书份数×100%。护理文书及时书写率应达到100%。（二）奖惩措施1.对护理文书书写质量高、符合要求的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对护理文书书写存在缺陷较多、不符合要求的科室和个人，进行批评教育，并督促其整改。对多次整改仍不合格的，给予相应的经济处罚，如扣发绩效奖金等。3.护理文书书写质量与护士的绩效考核挂钩，将护理文书书写质量纳入护士绩效考核指标体系，根据考核结果进行相应的绩效分配。六、培训与教育（一）培训计划1.护理部应制定年度护理文书书写培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间及培训对象等。2.培训计划应根据护理人员的实际情况和业务需求进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。（二）培训内容1.相关法律法规及行业标准，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等。2.护理文书的书写规范和要求，包括各种护理文书的种类、内容、书写格式、书写时间要求、修改规范等。3.护理文书书写的技巧和方法，如如何准确记录病情变化、如何规范使用医学术语等。4.护理文书质量控制的方法和标准，如审核制度、考核标准等。（三）培训方式1.集中授课：定期组织护理人员进行集中培训，邀请专家或资深护士进行授课，讲解护理文书书写的相关知识和技能。2.案例分析：选取典型的护理文书案例进行分析，组织护理人员讨论，找出存在的问题及改进措施，提高护理人员的文书书写能力。3.模拟演练：通过模拟临床场景，让护理人员进行护理文书的书写练习，然后进行点评和指导，增强护理人员的实际操作能力。4.网络培训：利用医院内部网络平台，发布护理文书书写的相关知识和培训资料，供护理