城镇医疗保险制度规范

PAGE城镇医疗保险制度规范一、总则（一）目的为了规范城镇医疗保险制度，保障城镇职工和居民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进社会公平与和谐，根据国家相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本地区行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员和其他城镇居民。（三）基本原则1.保障基本：城镇医疗保险制度要以保障参保人员的基本医疗需求为出发点和落脚点，重点保障符合规定的基本医疗服务费用。2.广泛覆盖：坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，尽可能扩大医疗保险的覆盖范围，使更多的城镇人员能够享受到医疗保障。3.公平与效率相结合：既要体现社会公平，确保不同群体在医疗保险待遇上的相对公平，又要注重提高基金使用效率，合理控制医疗费用。4.属地管理：城镇医疗保险实行属地化管理，由当地政府负责组织实施，确保制度的统一和规范运行。（四）职责分工1.医疗保险行政部门：负责本地区城镇医疗保险制度的政策制定、组织实施、监督管理等工作。2.医疗保险经办机构：具体承办医疗保险业务，包括参保登记、费用征缴、待遇审核与支付、基金管理等工作。3.定点医疗机构和定点零售药店：按照与医疗保险经办机构签订的服务协议，为参保人员提供合理、规范、优质的医疗服务和药品供应服务。4.其他相关部门：财政、卫生、物价、审计等部门按照各自职责，协同做好城镇医疗保险相关工作，保障制度的顺利实施。二、参保登记与缴费（一）参保登记1.用人单位参保登记：新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理社会保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。2.灵活就业人员参保登记：灵活就业人员可持本人身份证、户口簿或居住证等相关证件，到当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。医疗保险经办机构应当为其建立个人参保档案，记录参保信息。3.城镇居民参保登记：城镇居民以家庭为单位，由户主或其代理人持户口簿、身份证等相关证件，到户籍所在地或居住地的医疗保险经办机构办理参保登记手续。（二）缴费基数与费率1.缴费基数：用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数。工资总额按照国家统计局规定的统计口径计算。职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。月平均工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照60%计算；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照300%计算。灵活就业人员和城镇居民的缴费基数由当地政府根据实际情况确定。2.费率：用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%。灵活就业人员和城镇居民的缴费费率按照当地政府规定执行。具体费率可根据经济社会发展情况和医疗保险基金收支状况适时调整。（三）缴费方式与时间1.缴费方式：用人单位应按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。灵活就业人员和城镇居民可通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式按时足额缴纳医疗保险费。2.缴费时间：用人单位和参保个人应在规定的缴费期内按时缴纳医疗保险费。逾期未缴费的，从欠费次月起暂停享受医疗保险待遇。在欠费3个月内补缴欠费及滞纳金的，欠费期间的医疗保险待遇可按规定予以补支；超过3个月补缴的，欠费期间的医疗保险待遇不予补支，补缴后次月起恢复享受医疗保险待遇。三、医疗保险待遇（一）门诊待遇1.普通门诊待遇：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的普通门诊医疗费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，由个人自付。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用、药品费用等。2.门诊慢性病待遇：对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的参保人员，经医疗保险经办机构认定后，可享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病患者在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由医疗保险基金按规定支付一定比例。具体支付比例和支付限额由当地政府根据实际情况确定。（二）住院待遇1.起付标准：参保人员住院时，需先由个人支付一定数额的起付标准。起付标准根据医院等级设定，一般为一级医院[X]元，二级医院[X]元，三级医院[X]元。2.支付比例：参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医疗保险基金按规定支付。支付比例一般为：一级医院[X]%，二级医院[X]%，三级医院[X]%。退休人员的支付比例可适当提高。3.最高支付限额：医疗保险基金对参保人员住院医疗费用的最高支付限额为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的[X]倍。具体数额由当地政府根据实际情况确定。（三）大病保险待遇参保人员在基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按规定支付。大病保险起付线一般为当地上年度居民人均可支配收入的一定比例，支付比例根据费用分段设定，原则上不低于[X]%。具体政策由当地政府制定。（四）医疗救助待遇对城乡低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，参加城镇医疗保险给予资助，并在其就医时给予相应的医疗救助。医疗救助包括门诊救助和住院救助，救助标准和方式由当地民政部门会同医疗保险行政部门等相关部门制定。四、医疗保险基金管理（一）基金筹集医疗保险基金由用人单位和参保个人缴纳的医疗保险费、政府补贴以及其他合法来源的资金构成。医疗保险经办机构应按照规定及时足额征收医疗保险费，确保基金的正常筹集。（二）基金开支范围医疗保险基金主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、大病保险费用、医疗救助费用等。严禁任何单位和个人截留、挪用医疗保险基金。（三）基金预算与决算医疗保险经办机构应按照国家和地方有关规定，编制医疗保险基金年度预算和决算。基金预算要根据上年度基金收支情况和本年度医疗保险政策调整、参保人数变化等因素进行科学合理编制。基金决算要真实、准确、完整地反映基金收支情况，并接受财政、审计等部门的监督检查。（四）基金监督1.内部监督：医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强对基金征收、支付、管理等环节的监督检查，确保基金安全运行。2.外部监督：财政、审计、监察等部门要按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理情况进行监督检查。同时，要充分发挥社会监督作用，鼓励参保人员、社会组织等对基金使用情况进行监督举报。对违反基金管理规定的行为，要依法依规严肃处理。五医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格申请：医疗机构自愿向当地医疗保险行政部门提出定点申请，并提交相关材料。医疗保险行政部门按照规定的条件和程序进行审核，确定符合条件的医疗机构为定点医疗机构，并与其签订服务协议。2.服务协议管理：医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应明确双方的权利和义务，包括医疗服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等内容。定点医疗机构应严格履行服务协议，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。3.考核与评价：医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构的服务质量、医疗费用、参保人员满意度等进行考核评价。考核结果与费用结算、协议续签等挂钩。对考核不合格的定点医疗机构，医疗保险经办机构可责令其限期整改，情节严重的可暂停或取消其定点资格。（二）定点零售药店管理1.定点资格申请：零售药店向当地医疗保险行政部门提出定点申请，经审核合格后，与医疗保险经办机构签订服务协议，成为定点零售药店。2.服务协议管理：定点零售药店服务协议应明确药品供应、销售管理、费用结算等方面的要求。定点零售药店要严格遵守协议规定，确保药品质量，为参保人员提供合理的用药指导和服务。3.监督检查：医疗保险经办机构要加强对定点零售药店的日常监督检查，检查其药品销售、医保刷卡等情况。对违反规定的定点零售药店，要按照服务协议进行处理，情节严重的可取消其定点资格。（三）医疗服务行为规范1.诊疗规范：定点医疗机构应严格执行国家和地方的诊疗规范、临床指南和医疗质量控制标准，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。2.费用控制：定点医疗机构要加强医疗费用管理，严格控制医疗费用不合理增长。建立健全内部费用控制制度，规范医疗服务收费行为，杜绝分解住院、挂床住院、虚开药品等违规行为。3.信息系统管理：定点医疗机构和定点零售药店应按照医疗保险信息化建设要求，及时准确上传参保人员就医购药信息，确保医疗保险信息系统的正常运行。六、医疗保险关系转移接续（一）省内转移接续参保人员在本省内跨统筹地区流动就业的，其医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。参保人员只需向新就业地医疗保险经办机构提出转移申请，新就业地医疗保险经办机构与原参保地医疗保险经办机构之间通过信息系统办理医疗保险关系转移接续手续，包括个人账户余额划转等。（二）跨省转移接续参保人员跨省流动就业的，其医疗保险关系转移接续按照国家有关规定执行。参保人员应先在原参保地医疗保险经办机构