2026年上门假肢适配协议

2026年上门假肢适配协议甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或公司全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写电话]统一社会信用代码/营业执照号：[填写号码]乙方（服务接受方）：[填写姓名]身份证号：[填写身份证号码]住址：[填写详细住址]联系电话：[填写电话]鉴于乙方因[填写原因，如：肢体残疾、外伤等]需要假肢服务，甲方具备相应的服务资质和能力，同意为乙方提供上门假肢适配服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务目的甲方同意根据乙方需求，在乙方住址或约定场所提供上门假肢评估、适配、安装、调试及使用指导等服务，以帮助乙方安装和使用假肢，恢复部分功能。第二条服务内容与范围1.甲方将为乙方提供以下上门服务：(1)详细的病史回顾与评估；(2)客户部位的测量与取型；(3)假肢初选方案提供与讨论；(4)在乙方现场进行假肢试穿与调整；(5)假肢安装与初步固定；(6)假肢功能调试，确保舒适性与初步稳定性；(7)详细的穿戴、脱下方法及日常保养指导；(8)基础行走姿势训练与安全提示；(9)协助处理初次使用中可能出现的问题；(10)约定范围内的后续简单复查与指导。2.服务地点：乙方指定的住址位于[再次确认详细地址]，或双方另行书面约定的其他场所。3.服务期限：甲方计划于[填写起始日期]至[填写结束日期]期间提供上述服务，具体服务时间将根据乙方实际情况及双方协商确定。每次上门服务的具体时间段初步约定为[可填写大致时间段，如上午/下午]。第三条服务费用与支付方式1.服务费用：(1)本次上门假肢适配服务的总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。(2)该费用包含[选择或填写：部分服务项目/所有列于第二条的服务项目，但不包含/包含]假肢本体及配件的费用。如包含材料费，具体假肢名称、型号、品牌等以双方最终确认为准；如不包含，则材料费另行计算，按照甲方公示的价格清单执行。(3)如服务过程中产生甲方无法预见且非因乙方原因导致的额外费用（如需临时返回工作室取换配件、处理复杂突发问题等），产生的合理费用由双方另行协商确定。2.支付方式：乙方应于[选择或填写：服务开始前/首次服务结束时/服务全部完成后]向甲方支付全部服务费用。支付方式为[选择或填写：现金支付/银行转账]。乙方支付费用后，甲方应提供相应的收款凭证。第四条双方权利与义务1.甲方权利与义务：(1)甲方有权要求乙方提供与假肢适配相关的真实、完整的病历资料及身体信息。(2)甲方应确保派出服务人员具备相应的执业资格和专业能力。(3)甲方应根据协议约定，在约定时间、地点为乙方提供专业、规范的服务。(4)甲方服务人员应尊重乙方隐私，保护乙方个人信息安全。(5)甲方应向乙方提供清晰、易懂的假肢使用和维护指导。(6)甲方应对服务过程中使用的设备、工具、假肢部件的质量负责。2.乙方权利与义务：(1)乙方有权要求甲方按照协议约定提供服务，并有权对服务质量进行监督。(2)乙方应如实告知甲方自己的健康状况、伤情、过敏史、正在使用的药物等与假肢适配相关的重要信息，如有隐瞒或不实告知，导致适配不良或人身伤害，乙方应承担相应责任。(3)乙方应确保上门服务场所具备基本的安全条件（如地面平整、有足够操作空间、光线适宜等），并配合甲方服务人员的工作。(4)乙方应按照甲方的指导正确穿戴、使用和保养假肢，并注意个人安全。(5)乙方应按时、足额支付协议约定的服务费用。(6)乙方应妥善保管所使用的假肢及其相关配件和资料。第五条上门服务特别约定1.本次上门服务由甲方的[填写服务人员姓名及资质，如：XX，XX资格证书持有者]负责执行。2.甲方服务人员往返乙方的交通费用由[选择或填写：甲方承担/乙方承担/双方按比例承担]。3.如因乙方住址环境特殊（如楼层高无电梯、道路极度不便等）或服务需求超出常规范围，导致服务时间显著延长或产生额外合理成本，双方应就额外费用或时间安排进行协商。4.在上门服务过程中，如发生因乙方住处环境（非甲方服务人员操作原因）或乙方自身原因导致的安全事故，责任由相关方承担。甲方应尽到合理的提醒和安全保障义务。第六条保密条款双方同意对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方的服务流程、收费标准、客户信息等）和乙方的个人隐私信息（包括但不限于健康状况、住址等）承担保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而失效。第七条违约责任1.若甲方未能按本协议约定提供服务，或提供的服务不符合约定标准，乙方有权要求甲方采取补救措施，或根据情况部分或全部退还服务费用。若因甲方原因给乙方造成损失，甲方应承担赔偿责任。2.若乙方未能按时支付协议约定的服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[填写比例，如：千分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[填写天数，如：三十]日，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方支付全部费用及违约金。3.任何一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币[填写金额]元，若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应赔偿实际损失。第八条不可抗力因发生地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为等不可抗力因素，导致本协议无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。遇不可抗力的一方应在事件发生后[填写天数，如：五]日内书面通知对方，并提供相关证明，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。第九条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择或填写：甲方所在地/乙方所在地/协议签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议生效、变更与解除1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本协议的任何变更或解除，均须由双方协商一致，并达成书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。3.协议解除或终止后，双方应根据实际情况结算费用，并妥善处理假肢的使用及相关资料返还事宜。第十一条其他事项1.本协议一式[填写份数，如：两]份，甲乙双方各执[填写份数，如：一]份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。3.本协议项下的所有通知均应以书面形式，通过邮寄、传真或电子