儿童正畸效果保证合同（2026年承诺书）

儿童正畸效果保证合同（2026年承诺书）甲方（医疗机构/医生）：[机构全称或医生姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[机构代码或医生身份证号]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]。乙方（患儿监护人）：[患儿姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份证号：[监护人身份证号]，与患儿关系：[说明关系]，地址：[监护人地址]，联系电话：[监护人电话]。患儿（以下简称“患者”）：[患儿姓名]，身份证号：（如有，填写；无则不填）鉴于甲方拥有合法的正畸诊疗资质，同意为患者提供正畸治疗服务；乙方作为患者的监护人，自愿委托甲方为患者进行正畸治疗，并就治疗效果保证事宜，双方经友好协商，达成如下协议：第一条治疗服务内容1.1甲方为患者提供从[起始日期]至[预计结束日期]的正畸治疗方案，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如X光片、全景片、头颅侧位片等）、模型分析、方案设计、矫治器（如金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治器等）的安装、治疗过程中的定期复诊、矫治力调整、以及治疗结束后的拆除矫治器、保持器佩戴指导等服务。1.2具体治疗项目及费用明细依据双方另行签订的正畸治疗费用支付协议执行。第二条效果保证范围与条件2.1甲方承诺，在患者及乙方严格遵循本协议第三条约定的各项条件的前提下，患者完成约定的正畸治疗方案后，牙齿排列将达致整齐状态，咬合关系将基本恢复正常，外观美观度将得到显著改善。保证期自患者治疗结束、拆除矫治器并开始按医嘱佩戴保持器之日起计算，为期[]年，至[]年[]月[]日止。2.2患者及乙方保证并承诺以下行为：(1)患者将严格遵守甲方制定的矫正治疗方案，按照要求按时完成整个治疗过程，不得擅自中断、改变治疗计划或要求提前结束治疗。(2)患者将严格按照甲方的要求，按时参加所有复诊预约，保证复诊频率不低于甲方规定的次数，复诊期间将积极配合医生进行必要的调整。(3)患者在治疗期间及结束后，将按照甲方医嘱，正确佩戴并维护矫治器（或保持器），保持器佩戴时间及频率将严格遵守医嘱，不得随意摘戴或遗漏佩戴，保持期不少于[]年（或具体时间）。(4)患者将努力纠正并避免所有不良口腔习惯，如口呼吸、咬唇、吮指等。(5)患者在治疗期间及结束后，将注意饮食卫生，避免食用过硬、过粘、过大块的食物，防止损坏矫治器，并减少对牙齿造成冲击的风险活动。(6)患者在治疗期间及结束后，如出现其他口腔疾病（如龋齿、牙周病等），将及时就医并遵医嘱治疗。(7)患者将保证在治疗及保持期间，其个人生长发育情况（如颌骨发育等）不出现可能导致治疗效果无法达到约定标准的重大变化。2.3以下情况不属于本保证范围：(1)患者自身正常的生长发育导致的牙齿位置变化或面部形态自然变异。(2)治疗期间及结束后，患者未能彻底改掉不良口腔习惯，或再次形成不良习惯。(3)因患者本人原因（如意外碰撞、摔倒、暴力行为等）导致的牙齿或颌骨损伤、缺失或显著移位。(4)患者未遵医嘱进行保持器佩戴或维护，导致牙齿复发至非理想状态。(5)患者存在先天性或遗传性因素导致的严重骨骼或牙齿畸形，经治疗难以达到常规意义上的理想效果。(6)治疗效果受第三方因素影响（如长期佩戴不良修复体等）。(7)不可抗力因素（如自然灾害、重大疫情等）导致的无法履行合同的情况。第三条效果判定标准与方法3.1保证期满后，若认为治疗效果未达到本协议第二条2.1款所述标准，患者或乙方有权要求甲方进行复诊评估。3.2效果判定由原主治医生或甲方指定具有相应资质的医生进行。3.3判定过程将参考患者治疗结束时的最终模型、X光片、照片，并结合临床检查指标（如牙弓形态、牙齿排列拥挤度、覆合覆盖关系、咬合接触情况等）进行综合评估。3.4若经评估确认，在满足本协议第二条2.2款条件下治疗效果确未达标，且不属于本协议第二条2.3款所列除外情况，则视为甲方未履行保证义务。第四条违约责任与补救措施4.1若甲方在满足本协议第二条2.2款约定条件下，治疗效果仍未能达到本协议第二条2.1款的标准，甲方同意在收到患者或乙方符合本协议第三条约定的评估请求后[]日内，与患者或乙方协商确定具体的补救措施。补救措施可能包括但不限于：免费进行必要的补充正畸治疗以改善效果、调整咬合关系等，具体方案由双方协商一致。甲方承担因此产生的相关费用。4.2若经判定，导致治疗效果未达标的原因属于患者或乙方违反本协议第二条2.2款约定，则甲方不承担保证责任，且患者或乙方需承担因此产生额外治疗费用的责任。4.3若因不可抗力导致合同无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。第五条争议解决5.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。5.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他条款6.1本协议构成双方就正畸治疗效果保证事宜的完整协议，取代之前任何口头或书面的约定。6.2对本协议的任何修改或补充，均需以书面形式作出，并经双方签字或盖章后生效。6.3本协议自双方签字或盖章之日起生效。6.4本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。6.5本协议一式[]份，甲方持有[]份，乙