银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案

银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案演讲人04/特殊人群的阶梯治疗考量03/银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案的具体实施02/银屑病关节炎关节病变阶梯治疗的理论基础01/银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案06/长期管理与预后改善——阶梯治疗的“持续使命”05/疗效监测与阶梯调整的动态管理目录07/总结与展望01银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案银屑病关节炎（PsoriaticArthritis,PsA）作为一种与银屑病相关的慢性炎症性关节病，其关节病变可累及外周关节、中轴关节及附着点，表现为关节肿痛、晨僵、进行性关节破坏及功能丧失，严重影响患者生活质量。临床实践中，PsA关节病变的治疗需兼顾炎症控制、结构损伤预防及功能改善，而“阶梯治疗”策略——即根据疾病活动度、受累关节数、结构损伤进展及患者个体差异，逐步升级治疗强度——已成为国际共识。这一策略的核心在于“精准分层、动态调整”，在疾病早期以控制炎症为目标，中期延缓结构损伤，晚期则侧重功能重建与并发症管理。本文将从阶梯治疗的理论基础、各层级治疗方案、特殊人群考量、疗效监测与长期管理五个维度，系统阐述PsA关节病变的阶梯治疗策略，以期为临床实践提供全面、规范的参考。02银屑病关节炎关节病变阶梯治疗的理论基础银屑病关节炎关节病变阶梯治疗的理论基础阶梯治疗并非简单的“药物升级”，而是基于疾病自然病程、病理机制及治疗目标的系统化决策体系。其理论基础可概括为“疾病异质性-治疗个体化-目标导向”三位一体，旨在实现“达标治疗（Treat-to-Target,T2T）”理念下的最优疗效与安全性平衡。疾病异质性：阶梯治疗的前提PsA关节病变具有显著的异质性，临床可分为五种表型：远端指间关节炎、对称性多关节炎、不对称少关节炎、中轴关节炎及附着点炎/炎性疾病。不同表型的发病机制、进展速度及预后差异显著：例如，远端指间关节炎常与银屑病指甲病变（顶针样凹陷、油斑样变色）相关，易出现骨质侵蚀；中轴关节炎则类似强直性脊柱炎，但骶髂关节病变更易不对称，且外周关节受累比例高达50%。此外，约20%的PsA患者在疾病5年内出现放射学进展，而早期关节肿胀数（≥3个）、CRP升高、HLA-B27阳性是预测快速进展的独立危险因素。这种异质性要求治疗不能“一刀切”，而需根据表型、活动度及预后分层制定阶梯化方案。治疗目标：阶梯治疗的导向PsA治疗的国际核心目标包括：①达到临床缓解（ClinicalRemission）或低疾病活动度（LowDiseaseActivity,LDA）；②延缓或阻止放射学进展（骨侵蚀、关节间隙狭窄）；③改善关节功能（HAQ-DI评分下降≥0.3）；④控制皮肤病变（PASI75/90/100）；⑤提高生活质量（SF-36评分提升）。这些目标的实现需通过“动态监测-调整”的阶梯模式逐步达成：对于早期、轻度活动患者，以非药物/局部治疗为基础；中重度活动患者则需快速启动改善病情抗风湿药（DMARDs）；而经传统DMARDs治疗仍不达标者，需升级至生物制剂或靶向合成DMARDs（tsDMARDs），最终通过联合或手术治疗控制病情。循证医学证据：阶梯治疗的支撑多项随机对照试验（RCT）和真实世界研究为阶梯治疗提供了证据支持：-传统DMARDs的基石作用：早期使用甲氨蝶呤（MTX）可降低PsA患者放射学进展风险40%（TEMPO试验），但对中轴关节及附着点炎疗效有限；-生物制剂的突破性疗效：TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）在6个月内可使ACR50应答率达40%，且显著延缓骨侵蚀进展（ADEPT试验）；-“达标治疗”的优势：与常规治疗相比，T2T策略可使PsA患者临床缓解率提高2倍（TICOPA试验），证实阶梯化动态调整的重要性。03银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案的具体实施银屑病关节炎关节病变阶梯治疗方案的具体实施根据疾病活动度（DAS28-CRP、CDAI或APDAS评分）、受累关节数（0-1个为少关节型，≥2个为多关节型）及结构损伤风险，PsA关节病变的阶梯治疗可分为四个层级，每一层级均对应明确的适应证、治疗措施及疗效目标。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础适用人群：①新诊断、低疾病活动度（DAS28-CRP<3.2）且受累关节数≤1个的少关节型患者；②处于疾病缓解期的维持治疗患者；③拒绝或存在DMARDs禁忌证（如妊娠、严重肝肾功能不全）者。核心措施：第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础患者教育与生活方式干预-疾病认知教育：向患者及家属解释PsA的慢性炎症本质、治疗目标及长期管理的重要性，强调“早期达标、持续控制”对预后的影响，避免因症状缓解而自行停药。-戒烟干预：吸烟是PsA发病及进展的危险因素（OR=1.78），可增加TNF-α抑制剂疗效不佳风险，需通过戒烟门诊、尼古丁替代疗法等方式协助患者戒烟。-体重管理：肥胖（BMI≥28kg/m²）与关节负荷增加、炎症因子（如IL-6、TNF-α）升高相关，建议通过低热量饮食（地中海饮食）及有氧运动（如游泳、快走）控制体重，目标BMI<25kg/m²。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础物理治疗与运动康复-物理因子治疗：急性期关节肿痛可予冷疗（冰袋敷肿痛关节，15-20分钟/次，2-3次/日）减轻炎症；慢性期可采用热疗（蜡疗、红外线）改善关节活动度。-运动处方：以“关节保护+肌力强化”为核心，制定个体化运动方案：①等长收缩训练（如股四头肌静力收缩）保护关节；②水中运动（水中步行、太极）利用浮力减轻关节负荷；③每日进行关节活动度训练（如手指屈伸、肩关节环转），预防挛缩。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础局部治疗1-外用NSAIDs：针对单个肿痛关节（如膝、踝关节），可双氯芬酸凝胶、酮洛芬贴剂等外用，通过抑制局部COX-2减轻疼痛，全身不良反应发生率<5%。2-关节腔注射：对1-2个顽固性肿痛关节（如膝关节），可予糖皮质激素（如曲安奈德40mg）注射，每3个月≤1次，需严格无菌操作，避免感染或关节损伤。3-银屑病皮损局部治疗：外用糖皮质激素（如卤米松）、维生素D3类似物（卡泊三醇）或钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司），控制皮肤病变，减少因皮肤炎症引发的关节反应。4疗效目标：3个月内达到关节症状缓解（无肿胀压痛）、晨僵<30分钟，且疾病活动度维持LDA。若未达标，应启动第二阶梯治疗。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础局部治疗（二）第二阶梯：传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）——控制炎症的核心适用人群：①中高疾病活动度（DAS28-CRP≥3.2）或多关节型（≥2个受累关节）患者；②第一阶梯治疗3个月未达标者；③伴附着点炎或早期放射学损伤（骨侵蚀≤3处）者。核心药物及选择策略：csDMARDs通过抑制免疫细胞增殖及炎症因子释放，控制关节炎症，延缓结构进展。常用药物包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羟氯喹（HCQ），选择需结合关节表型、合并症及安全性风险。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础甲氨蝶呤（MTX）——外周关节炎的“一线首选”-作用机制：抑制二氢叶酸还原酶，减少嘌呤合成，抑制T淋巴细胞增殖及炎症因子（TNF-α、IL-17）释放。-用法用量：起始每周7.5-15mg，口服或肌注；若无不良反应，每4周增加2.5mg，最大剂量≤25mg/周；联合叶酸5mg/周（服药后24小时口服），减少黏膜损伤、肝损等不良反应。-疗效与安全性：对PsA外周关节炎的ACR20应答率约60%，起效时间4-8周；常见不良反应为恶心、脱发、转氨酶升高（发生率10%-15%），需每月监测血常规、肝肾功能；长期使用（>2年）需警惕肺纤维化（罕见但致命，若出现干咳、呼吸困难需立即停药）。-特殊人群：合并慢性肝病者禁用，肾功能不全（eGFR<30ml/min）者减量至7.5mg/周。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础来氟米特（LEF）——MTX不耐受或疗效不佳的替代选择-作用机制：抑制二氢乳清酸脱氢酶，阻断T淋巴细胞活化，减少抗体产生。-用法用量：负荷剂量50mg/日×3天，后维持10-20mg/日；口服，可餐后服用减轻胃肠不适。-疗效与安全性：对MTX治疗失败者的ACR20应答率约50%，与MTX联用可提高疗效；主要不良反应为腹泻（发生率20%）、高血压（发生率10%），需监测血压及血常规；有致畸风险，育龄期女性需避孕至停药后2年。3.柳氮磺吡啶（SSZ）——轻中度少关节型或合并肠病者的优选-作用机制：在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶，抑制前列腺素合成及中性粒细胞趋化。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础来氟米特（LEF）——MTX不耐受或疗效不佳的替代选择-用法用量：起始500mg/次，2次/日，每周增加500mg，最大剂量≤2g/日；需餐后服用，多饮水预防结晶尿。-疗效与安全性：对少关节型PsA的ACR20应答率约40%，对合并炎性肠病（IBD）的PsA患者可同时控制肠道症状；常见不良反应为皮疹（发生率8%）、恶心，磺胺过敏者禁用。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础羟氯喹（HCQ）——中轴关节或轻微关节症状的辅助治疗-作用机制：抑制抗原提呈及溶酶体功能，减少炎症因子释放。-用法用量：200-400mg/日，1次或分2次口服；最大剂量≤5mg/kg/日（防视网膜毒性）。-疗效与安全性：对中轴关节疼痛及晨僵有一定改善作用，但对外周关节疗效较弱；需每年行眼底检查，监测视网膜病变；长期使用可诱发心肌病，有心脏病史者慎用。联合治疗策略：对于多关节型（≥4个受累关节）或高疾病活动度（DAS28-CRP>5.1）患者，推荐csDMARDs联合治疗，如MTX+SSZ（“三联疗法”），可提高ACR50应答率至70%（BeSt试验）。疗效目标：3-6个月内达到DAS28-CRP<3.2（LDA）或ACR20应答，且无放射学进展（骨侵蚀新发≤1处）。若未达标，应启动第三阶梯治疗。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础羟氯喹（HCQ）——中轴关节或轻微关节症状的辅助治疗（三）第三阶梯：生物制剂与靶向合成DMARDs（tsDMARDs）——快速控制炎症与延缓损伤适用人群：①csDMARDs治疗3-6个月未达标者；②高疾病活动度（DAS28-CRP>5.1）伴快速进展风险（如CRP>40mg/L、erosivejoints≥3处）；③伴中轴关节炎、附着点炎或严重银屑病（PASI>10）者。核心药物及选择依据：生物制剂和tsDMARDs通过靶向特异性炎症通路，快速强效抑制炎症，是目前PsA治疗“达标”的核心手段。选择需基于关节表型、合并症、安全性及经济因素。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础TNF-α抑制剂——最成熟、应用最广泛的选择-作用机制：阻断TNF-α与受体结合，抑制炎症级联反应，减少破骨细胞活化，延缓骨侵蚀。-代表药物：-依那西普（Etanercept）：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，每周1次。起效快（2-4周），对关节及皮肤病变均有效，ACR50应答率40%-50%。-阿达木单抗（Adalimumab）：40mg，皮下注射，每2周1次；需联合MTX减少抗药抗体（提高疗效20%）。-英夫利西单抗（Infliximab）：3-5mg/kg，静脉滴注，0、2、6周后每8周1次；需术前预防性使用抗组胺药（防过敏反应）。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础TNF-α抑制剂——最成熟、应用最广泛的选择-适用人群：外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎及皮肤病变均适用；合并IBD者优选依那西普（英夫利西单抗可能诱发IBD活动）。-安全性：常见感染（上呼吸道感染，发生率10%-15%），需警惕结核（治疗前PPD试验及胸片筛查）、乙肝（HBV-DNA>500IU/ml者禁用）；长期使用可能增加淋巴瘤风险（发生率<0.1%）。（2）IL-12/23抑制剂——银屑病皮损与关节病变的“双重控制”-代表药物：乌司奴单抗（Ustekinumab）：45mg（体重<100kg）或90mg（体重≥100kg），皮下注射，0、4周后每12周1次。-作用机制：阻断IL-12/23共有的p40亚基，抑制Th1/Th17细胞分化，减少IL-17、IFN-γ等炎症因子。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础TNF-α抑制剂——最成熟、应用最广泛的选择-疗效与安全性：对银屑病皮损的PASI90应答率>70%，关节症状ACR20应答率约50%；不增加结核或乙肝风险，安全性优于TNF-α抑制剂；常见不良反应为头痛（发生率5%）、念珠菌感染（发生率3%）。（3）IL-17A抑制剂——中重度关节炎及快速进展者的“强效武器”-代表药物：-司库奇尤单抗（Secukinumab）：150mg，皮下注射，每周1次×4周，后每4周1次。-依奇珠单抗（Ixekizumab）：80mg，皮下注射，每周1次×4周，后每4周1次（起始剂量160mg）。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础TNF-α抑制剂——最成熟、应用最广泛的选择-作用机制：高选择性结合IL-17A，阻断其与受体结合，抑制中性粒细胞活化及骨吸收。-疗效与安全性：对TNF-α抑制剂失败者的ACR50应答率仍达40%，显著延缓放射学进展（vanderHeijde评分年进展<0.5分）；禁忌于炎性肠病（可能诱发或加重IBD，发生率2%-3%）；常见不良反应为鼻咽炎（发生率8%）、中性粒细胞减少（发生率<2%）。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础T细胞共刺激调节剂——特殊人群的补充选择-代表药物：阿巴西普（Abatacept）：CTLA4-Ig融合蛋白，125mg，皮下注射，每周1次×4周，后每2周1次。-作用机制：阻断CD80/CD86与CD28的结合，抑制T细胞活化。-适用人群：TNF-α及IL-17抑制剂失败者，或合并肿瘤（非活动期）者；对合并感染的PsA患者安全性较高。2.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）——口服便捷的“小分子靶向药”-代表药物：JAK抑制剂（JanusKinaseInhibitors），如托法替布（Tofacitinib）、乌帕替尼（Upadacitinib）、非戈替尼（Filgotinib）。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础T细胞共刺激调节剂——特殊人群的补充选择-作用机制：抑制JAK-STAT通路，阻断多种炎症因子（IL-6、IL-23、IFN-γ）信号传导，口服起效快（1-2周）。-疗效与安全性：-托法替布：5mg，每日2次，对csDMARDs失败者的ACR50应答率约45%；需警惕带状疱疹（发生率5%/年）、静脉血栓风险（禁用于有血栓史者）。-乌帕替尼：15mg，每日1次，对TNF-α抑制剂失败者的ACR50应答率达50%，心血管安全性优于托法替布（FDA批准用于PsA）。-适用人群：拒绝注射治疗者、TNF-α抑制剂疗效不佳者；育龄期女性（较生物制剂更易调整用药）。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础T细胞共刺激调节剂——特殊人群的补充选择疗效目标：3个月内达到DAS28-CRP<2.6（临床缓解）或ACR50应答，6个月内无放射学进展（骨侵蚀新发=0处）。若仍不达标，需评估治疗失败原因（如药物抗体、合并感染、依从性差等），并启动第四阶梯治疗。（四）第四阶梯：联合治疗与手术治疗——终末期关节病变的综合管理适用人群：①生物制剂/tsDMARDs单药治疗3-6个月未达标者；②伴严重关节畸形（如天鹅颈畸形、尺偏畸形）、关节功能丧失（HAQ-DI>2分）者；③顽固性附着点炎或肌腱断裂者。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础联合治疗策略对于难治性PsA，推荐“生物制剂+csDMARDs”或“生物制剂+tsDMARDs”联合，通过多靶点抑制提高疗效：-TNF-α抑制剂+MTX：减少抗药抗体产生，提高生物制剂血药浓度，ACR50应答率较单药提高15%-20%（如阿达木单抗+MTX）。-IL-17抑制剂+JAK抑制剂：如司库奇尤单抗+托法替布，可同时阻断IL-17及下游JAK通路，对TNF-α抑制剂失败者的缓解率可达50%，但需警惕感染风险（尤其是带状疱疹）。-双靶向联合：如TNF-α抑制剂+IL-12/23抑制剂（依那西普+乌司奴单抗），因疗效显著优于单靶点（ACR70应答率>60%），但感染风险增加（发生率>20%），仅适用于重症、难治性患者，需严密监测。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础手术治疗——功能重建的“最后防线”当药物治疗无法控制关节疼痛、畸形或功能障碍时，手术是改善生活质量的必要手段：-关节置换术：适用于晚期髋、膝关节骨性强直、严重畸形（如屈曲挛缩>30）伴疼痛者，可显著改善关节功能（HAQ-DI评分下降>1分），假体生存率10年>90%。-滑膜切除术：用于单个关节（如膝关节）顽固性滑膜增生、药物治疗无效者，可减少关节腔积液、延缓软骨破坏。-关节融合术：适用于小关节（如腕、踝关节）严重破坏、无法置换者，可稳定关节、缓解疼痛，但牺牲活动度。-肌腱重建术：针对肌腱断裂（如跟腱断裂）、附着点炎导致的肌力失衡，需早期手术修复，配合术后康复训练。第一阶梯：非药物与局部治疗——疾病管理的基础手术治疗——功能重建的“最后防线”手术时机选择：建议在疾病活动度控制（DAS28-CRP<3.2）后进行，术后需继续DMARDs治疗预防复发，并制定个体化康复方案（如术后48小时开始CPM机训练，逐步过渡到肌力训练）。04特殊人群的阶梯治疗考量特殊人群的阶梯治疗考量PsA的异质性还体现在不同人群的治疗需求上，儿童、老年、合并肝病/肾病及妊娠/哺乳期患者需根据生理特点及合并症调整阶梯治疗方案。（一）儿童银屑病关节炎（JPsA）——以安全为重的“阶梯调整”JPsA指<16岁儿童起病的PsA，以少关节型（60%）和中轴关节型（20%）为主，可伴生长迟缓。治疗需优先选择安全性高的药物：-第一阶梯：物理治疗（水中运动）+NSAIDs（萘普生，5-7mg/kg/日，分2次）；-第二阶梯：首选MTX（10-15mg/m²，每周1次），需监测肝肾功能；-第三阶梯：生物制剂首选TNF-α抑制剂（依那西普0.8mg/kg，每周1次），对JPsA的ACR50/70应答率>60%，且不影响生长发育；IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）用于≥6岁儿童，但需监测生长发育指标。老年PsA患者——以功能维持为核心的“减量策略”老年患者（≥65岁）常合并高血压、糖尿病、肾功能不全等，药物代谢减慢，不良反应风险增加：-csDMARDs：避免使用HCQ（视网膜毒性风险）、SSZ（骨髓抑制风险），首选MTX（7.5-10mg/周，无需叶酸）；-生物制剂：优先选择半衰期短、清除率快的药物（如依那西普），避免英夫利西单抗（静脉输液风险）；-剂量调整：eGFR30-60ml/min时，JAK抑制剂（托法替布）减量至5mg/日；eGFR<30ml/min时禁用。老年PsA患者——以功能维持为核心的“减量策略”（三）合并HBV/HCV感染的PsA患者——以“抗病毒优先”的“阶梯管理”HBV/HCV感染是生物制剂治疗的“禁忌”，需先控制病毒再启动阶梯治疗：-HBV-DNA阳性者：先启动抗病毒治疗（恩替卡韦、替诺福韦），待HBV-DNA<500IU/ml、肝功能正常后，方可使用TNF-α抑制剂（需联合恩替卡韦预防病毒再激活）；-HCV-RNA阳性者：先抗病毒治疗（索磷布韦/维帕他韦），待HCV-RNA转阴后，再使用生物制剂；-禁用药物：TNF-α抑制剂（可能诱发乙肝再激活，病死率>20%）、JAK抑制剂（可能增加病毒复制风险）。老年PsA患者——以功能维持为核心的“减量策略”妊娠期疾病活动度可能波动（产后易复发），治疗需严格遵循“最小有效剂量、避免致畸药物”原则：01020304（四）妊娠与哺乳期PsA患者——以“母婴安全”为前提的“阶梯暂停”-妊娠前：停用致畸药物（MTX、LEF、JAK抑制剂），换用HCQ或TNF-α抑制剂（妊娠中晚期相对安全）；-妊娠期：首选TNF-α抑制剂（阿达木单抗、依那西普），因分子量大，不易通过胎盘；避免使用IL-17抑制剂（可能通过胎盘影响胎儿免疫）；-哺乳期：可继续使用TNF-α抑制剂（乳汁中含量<0.1%母体血药浓度），避免使用JAK抑制剂（乳汁中浓度较高）。05疗效监测与阶梯调整的动态管理疗效监测与阶梯调整的动态管理阶梯治疗的核心是“动态调整”，需通过定期监测评估疗效、安全性及疾病进展，及时优化治疗方案。疾病活动度监测——评估治疗反应的“金标准”-监测工具：-外周关节：DAS28-CRP（结合肿胀关节数、压痛关节数、CRP）、CDAI（仅临床指标，无需实验室检查）；-中轴关节：BASDAI（BathASDiseaseActivityIndex）、BASFI（BathASFunctionalIndex）；-皮肤病变：PASI（PsoriasisAreaandSeverityIndex）、BSA（BodySurfaceArea）；-功能评估：HAQ-DI（HealthAssessmentQuestionnaire-DisabilityIndex）、SF-36（生活质量）。-监测频率：疾病活动度监测——评估治疗反应的“金标准”030201-活动期（DAS28-CRP>3.2）：每1-3个月评估1次；-缓解期（DAS28-CRP<2.6）：每3-6个月评估1次；-疗效判断：ACR20/50/70应答（关节症状改善20%/50%/70%）、DAS28-CRP改善≥1.2分（为临床有意义改善）。放射学进展监测——延缓结构损伤的“预警指标”1-监测方法：手及足X线（正位+斜位），每年1次；对于高进展风险者（CRP>40mg/L、erosivejoints≥3处），可每6个月1次。2-评估工具：vanderHeijde改良Sharp评分（mTSS），评估骨侵蚀（0-280分）和关节间隙狭窄（0-168分），年进展>0.5分提示快速进展。3-调整策略：若出现放射学进展，需升级治疗（如csDMARDs→生物制剂），无论疾病活动度是否达标。不良反应监测——保障治疗安全的“底线”-常规监测：-csDMARDs：每月血常规、肝肾功能；-生物制剂：每3个月感染筛查（血常规、CRP、隐血试验）；-JAK抑制剂：每月监测血常规、肝功能、血脂、D-二聚体。-特殊不良反应处理：-感染：出现发热（>38℃）、咳嗽、尿痛等，立即停药，完善感染指标（血培养、胸片、尿常规）；-肝损：ALT>3倍正常值上限，停用MTX/LEF，予保肝治疗（甘草酸苷、还原型谷胱甘肽）；-血栓：出现胸痛、呼吸困难，立即停用JAK抑制剂，行肺动脉CTA、下肢血管超声。治疗失败的评估与处理——阶梯升级的“决策依据”治疗失败需明确“原发失败”（治疗3个月未达标）或“继发失败”（曾达标后复发）：-原发失败：评估药物剂量、依从性、合并症（如感染、未戒烟），排除上述因素后升级阶梯（如csDMARDs→生物制剂）；-继发失败：考虑药物抗体（如TNF-α抑制剂抗药抗体产生，换用另一种TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂）、疾病进展（出现新发骨侵蚀，联合tsDMARDs）；-难治性失败：多靶点联合（如TNF-α抑制剂+JAK抑制剂）或联合手术治疗。06长期管理与预后改善——阶梯治疗的“持续使命”长期管理