医院死亡医学证明审查制度

医院死亡医学证明审查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗死亡证明（推断）管理规范》等行业准则，结合集团母公司关于医疗质量管理与风险防控的相关规定，以及本公司优化诊疗流程、提升医疗安全水平的内部需求，制定本制度。旨在规范医院死亡医学证明的申请、审查、出具及管理工作，防范医疗纠纷，保障患者家属合法权益，维护医院声誉及行业秩序。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖死亡医学证明的申请受理、临床诊断核实、文书审核、信息上报等全流程管理，以及相关风险防控与合规监督。具体适用场景包括但不限于：住院患者死亡、门诊死亡、急诊死亡、非正常死亡事件的医学证明办理。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指以死亡医学证明审查为核心，通过制度、流程、技术等手段实现全流程风险防控与合规监督的管理模式。（二）“XX风险”指在死亡医学证明管理过程中可能出现的法律纠纷、医疗事故、信息安全、操作不规范等风险隐患。（三）“XX合规”指死亡医学证明审查工作须严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保程序合法、文书规范、责任明确。第四条死亡医学证明审查管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有死亡病例均须纳入审查范围，确保无遗漏、无例外。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的审查职责，确保责任可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施重点监控与预警。（四）持续改进：定期评估审查效果，优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为死亡医学证明审查管理的第一责任人，对专项管理工作负总责；分管医疗、法务、质控的领导为直接责任人，统筹协调具体实施。第六条设立“死亡医学证明审查管理领导小组”，由分管医疗的副院长担任组长，成员包括医务部、质控部、法务部、信息部等相关部门负责人。领导小组负责：（一）统筹审查制度的顶层设计与年度修订；（二）协调跨部门重大风险事件处置；（三）监督审查工作的合规性及有效性。第七条设立“死亡医学证明审查专责小组”，由医务部牵头，质控部、病案室、信息部等部门派员组成，主要职责包括：（一）制定审查标准与操作指引；（二）开展业务培训与技能考核；（三）定期汇总分析审查数据。第八条牵头部门（医务部）职责：（一）负责审查制度的组织落实与动态更新；（二）建立审查台账，跟踪重点病例；（三）协同临床科室开展风险防控。第九条专责部门（质控部、法务部、信息部）职责：（一）质控部：负责审查流程的合规性监督；（二）法务部：提供法律咨询与纠纷预防支持；（三）信息部：保障信息系统数据安全与共享。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室：确保病历资料完整、诊断依据充分；（二）病案室：规范医学证明文书归档；（三）下属单位：严格执行本制度，定期上报审查案例。第十一条基层执行岗责任：（一）医师：如实记录死亡原因，配合审查；（二）护士：核对患者信息，及时反馈异常情况；（三）经办人员：签署合规承诺，按规定时限提交材料。第三章专项管理重点内容与要求第十二条临床诊断核实标准：（一）住院死亡：须由主治医师完成死亡原因记录，必要时启动多学科会诊；（二）非正常死亡：需排除他杀、意外等情形，启动法医介入流程。第十三条文书审核要求：（一）医学证明须包含死亡时间、地点、原因、诊疗经过等要素；（二）电子病历与纸质证明数据必须一致，电子签名需符合规范。第十四条禁止性行为：（一）严禁因利益冲突隐瞒死亡真相；（二）禁止伪造、篡改医学证明内容；（三）不得将证明材料用于非诊疗目的。第十五条死亡原因分类管控：（一）自然死亡：严格遵循临床诊断标准；（二）非正常死亡：需法务部联合调查确认；（三）医疗纠纷类死亡：优先调解，依法出具证明。第十六条高风险环节防控：（一）疑似医疗事故：启动快速响应机制，48小时内上报；（二）跨科室会诊死亡：需多科室联合签字确认；（三）老年患者死亡：重点核查多病共存因素。第十七条信息安全要求：（一）电子病历访问权限按岗位分级授权；（二）纸质证明存档期限不低于三年；（三）信息系统需定期进行安全测评。第十八条外部协作规范：（一）与公安机关协作时，提供完整调查材料；（二）涉及公共卫生事件，按疾控部门要求上报；（三）跨院会诊死亡：需原就诊机构书面说明。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年由医务部牵头修订，重大法规调整即时响应；（二）修订需经领导小组审议，并组织全员培训。第二十条风险识别预警机制：（一）每季度开展死亡病例抽样审查，评估审查质量；（二）建立预警清单，高风险科室需重点监控。第二十一条合规审查机制：（一）死亡证明提交前需经科主任、医务部双重审核；（二）异常病例须纳入“红黄黑榜”，公示处理结果。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险：由专责小组整改，3个月内复核；（二）重大风险：启动应急预案，追究相关责任人。第二十三条责任追究机制：（一）违规出具证明：视情节取消执业资格或纪律处分；（二）风险事件未上报：扣除部门年度绩效分；（三）连续两次审查不合规：约谈科室负责人。第二十四条评估改进机制：（一）每年委托第三方机构开展第三方评估；（二）评估结果作为科室评优重要依据。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导须签署《死亡医学证明审查责任书》；（二）领导小组每季度召开例会，通报工作进展。第二十六条考核激励机制：（一）将审查差错率纳入科室KPI；（二）优秀案例评选与奖励挂钩。第二十七条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训须包含审查规范；（二）定期发布典型案例，强化合规意识。第二十八条信息化支撑：（一）开发电子审查平台，实现流程自动流转；（二）引入智能预警系统，对异常数据自动标记。第二十九条文化建设：（一）制作《死亡医学证明审查手册》，置于各科室醒目位置；（二）设立合规监督热线，鼓励员工匿名举报。第三十条报告制度：（一）风险事件需在2小时内逐级上报至领导小组；（二）年度报告须包含审查数据、改进措施及成效。第六章附则第三十一条