口腔医保制度管理制度

口腔医保制度管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家相关法律法规，参照行业最佳实践及集团母公司关于医疗健康领域风险防控的指导原则制定。同时，为规范公司口腔医保业务的操作流程，有效防范合规风险，提升服务效率，保障患者权益与公司利益，结合企业内部管理需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，覆盖口腔医疗服务中涉及医保结算、服务定价、费用审核、信息管理、合同履行等所有业务场景，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、耗材采购、设备租赁等环节。第三条本制度涉及以下核心术语定义：（一）“口腔医保专项管理”是指公司针对医保结算业务建立的全流程、系统性管理机制，涵盖政策解读、流程设计、风险防控、合规审查、绩效评估等核心内容。（二）“专项风险”是指因制度缺陷、操作失误、外部欺诈或政策变动等导致的医保基金流失、患者权益受损或公司声誉损害的可能性。（三）“合规操作”是指所有业务活动严格遵守国家医保法规、行业规范及公司内部制度，确保服务行为合法、透明、高效。第四条口腔医保专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保所有医保业务场景均纳入管理范围，不留监管空白。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的职责分工，实现风险闭环管控。（三）风险导向：重点防控高发风险领域，优先解决突出问题。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程，适应政策变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司口腔医保专项管理负总责，承担首要领导责任；分管领导承担直接领导责任，负责统筹决策、资源调配及重大风险处置。第六条设立口腔医保专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，牵头部门负责人及专责部门代表为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调口腔医保业务的政策解读、制度优化及跨部门协作。（二）审批重大风险防控方案及专项管理资源分配。（三）监督评价专项管理成效，定期向公司决策层汇报。第七条划分三类管理主体职责：（一）牵头部门（如医疗事务部）：负责专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯、投诉处理及数据统计分析。（二）专责部门（如合规部）：负责医保政策解读、业务合规审核、流程优化建议、风险处置支持及第三方合作机构管理。（三）业务部门/下属单位（如各口腔诊所、住院部）：落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控，执行服务标准，及时上报异常情况。第八条明确基层执行岗合规操作责任：（一）所有接触医保业务的员工必须签署岗位合规承诺书，明确个人在费用审核、服务记录、信息安全等方面的义务。（二）基层员工发现违规行为或潜在风险，应立即停止操作并上报直属领导及合规部门，不得隐瞒或拖延。第三章专项管理重点内容与要求第九条医保政策对接环节：业务部门需实时跟踪医保政策变动，确保服务项目、收费标准、报销比例等与政策要求一致。禁止以任何形式虚报项目、套取政策红利。第十条医疗服务定价标准：严格执行医保目录内项目定价标准，目录外项目需经患者书面同意并单独记账。禁止擅自提高价格或分解项目以规避医保结算限制。第十一条费用审核与结算流程：所有医保结算费用需经专责部门审核，确保票据真实、明细清晰、金额准确。禁止伪造、篡改医疗文书或重复提交报销申请。第十二条医疗文书管理：诊疗记录、处方、影像资料等需符合医保要求，确保信息完整、逻辑合理、签字齐全。禁止虚构诊疗过程或篡改病历以骗取医保基金。第十三条第三方合作机构管理：与医保服务机构合作时，需严格审查其资质，签订合规协议，定期开展履约评估。禁止与无资质机构合作或默许其违规操作。第十四条信息安全管控：医保数据属于敏感信息，所有员工需严格保密，禁止泄露患者隐私或用于商业用途。系统访问权限需按需授予，并定期审计。第十五条服务行为规范：医务人员需主动告知医保政策，耐心解答患者疑问，禁止诱导消费或强迫使用医保结算。投诉处理机制需及时响应，确保患者权益得到保障。第十六条风险监控与审计：专责部门需建立风险监测模型，重点审查高频异常交易、异地结算异常等情形。每年开展至少两次专项审计，发现问题限期整改。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：牵头部门需每年梳理医保政策变化及业务实践，修订完善相关条款。重大政策调整需在一个月内完成制度同步。第十八条风险识别预警机制：定期开展专项风险排查，采用人工审核与系统筛查相结合的方式，对高风险业务发布预警通知，明确整改要求。第十九条合规审查机制：医保业务决策、合同签订、项目启动等关键节点需嵌入合规审查流程，未经专责部门审查的，不得实施。审查意见需全程留痕。第二十条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，重大风险需启动应急预案，由领导小组统筹资源，跨部门协同解决，并及时上报公司决策层。第二十一条责任追究机制：界定违规情形及处罚标准，轻微问题予以通报批评，情节严重者取消绩效考核资格；涉嫌违法的，移交司法机关处理。第二十二条评估改进机制：每年对专项管理体系运行情况开展评估，重点分析风险处置效果、员工合规意识等指标，优化流程漏洞，提升管理效能。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：各级领导需亲自部署专项管理工作，明确年度目标，确保资源投入。牵头部门需每月向领导小组汇报进展，协调解决跨部门问题。第二十四条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门及个人年度考核，优秀团队予以奖励，不合格者取消评优资格。与绩效工资直接挂钩。第二十五条培训宣传机制：分层级开展专项培训，管理层重点强调合规履职要求，一线员工重点学习操作规范。每年培训覆盖率需达到100%。第二十六条信息化支撑：通过系统工具实现业务流程自动化、风险实时监控、数据智能分析，提高管理效率。每年升级系统功能，优化用户体验。第二十七条文化建设：发布专项合规手册，定期开展合规主题活动，签订全员合规承诺书，营造“人人讲合规”的氛围。第二十八条报告制度：风险事件需在24小时内上报专责部门，每月形成管理报告，汇总问题、措施及成效，向公司决策层汇报。