门静脉高压症内镜下硬化术与套扎术序贯治疗操作规范方案

门静脉高压症内镜下硬化术与套扎术序贯治疗操作规范方案演讲人目录01.门静脉高压症及内镜下治疗的基础理论07.总结与展望03.序贯治疗的操作规范05.疗效评估与长期管理02.序贯治疗的适应证与禁忌证04.并发症的预防与处理06.典型病例分享门静脉高压症内镜下硬化术与套扎术序贯治疗操作规范方案门静脉高压症是肝硬化、Budd-Chiari综合征等慢性肝病的严重并发症，其核心病理生理改变为门静脉系统血流阻力增加和血流量增多，进而导致食管胃底静脉曲张（EGV）、腹水、脾功能亢进等临床表现。其中，食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是门静脉高压症致死的主要原因，年出血率可达10%-30%，首次出血病死率高达30%-50%，严重威胁患者生命安全。内镜下治疗作为控制EGVB的一线手段，主要包括内镜下硬化术（EIS）和内镜下套扎术（EVL）。然而，单一治疗模式存在固有局限：EVS虽能快速闭塞曲张静脉，但易导致黏膜溃疡、穿孔，且再出血率较高（1年内约30%-50%）；EVL虽能有效清除曲张静脉，降低再出血风险，但早期（术后2周内）再出血风险不容忽视（约5%-15%），且对胃底静脉曲张疗效欠佳。基于此，序贯联合EIS与EVL的治疗策略逐渐成为临床共识，通过“EVL快速止血+EIS持久闭塞”的优势互补，可显著提高疗效，降低并发症风险。在多年的临床实践中，我深刻体会到：规范化操作是序贯治疗安全有效的基石，任何环节的疏忽都可能导致治疗失败甚至严重不良事件。本文结合最新指南与个人经验，系统阐述门静脉高压症内镜下硬化术与套扎术序贯治疗的操作规范方案，以期为临床实践提供参考。01门静脉高压症及内镜下治疗的基础理论门静脉高压症的病理生理与临床意义门静脉高压症的形成机制复杂，主要涉及“后向血流学说”与“前向血流学说”。前者认为肝纤维化、肝硬化导致的肝窦毛细血管化、肝小叶重构等病理改变，使门静脉系统血流阻力增加（肝内血管阻塞）；后者则在门静脉高压基础上，内脏动脉扩张，门静脉血流量进一步增多，形成“高动力循环状态”。二者共同作用导致门静脉压力梯度（HVPG，正常≤5mmHg）显著升高，当HVPG≥12mmHg时，食管胃底静脉曲张破裂风险急剧增加。食管胃底静脉曲张根据内镜下形态可分为轻、中、重度（日本门静脉高压研究会标准），其中重度曲张（F3）伴红色征（RC，如红斑、血疱）是EGVB的高危因素。胃底静脉曲张可分为GOV1（延伸至胃底的食管静脉曲张）、GOV2（胃底独立静脉曲张）及IGV1（孤立性胃底静脉曲张），其出血风险较食管静脉曲张更高，且处理难度更大。准确评估静脉曲张形态、程度及出血风险，是制定序贯治疗方案的前提。内镜下硬化术（EIS）的原理与机制在右侧编辑区输入内容EIS是通过内镜将硬化剂（如聚桂醇、鱼肝油酸钠）注射到曲张静脉旁或静脉内，通过化学性炎症反应导致血管内膜损伤、血栓形成，最终闭塞曲张静脉。其核心机制包括：01在右侧编辑区输入内容1.直接血栓形成：硬化剂与血液接触后激活内源性凝血系统，形成血栓阻塞管腔；02常用硬化剂为聚桂醇（1%-2%），其具有安全性高、过敏反应少、局部作用持久等优点，是目前EIS的首选药物。3.周围组织纤维化：静脉旁注射可诱导黏膜下层纤维化，增强支撑作用，降低再出血风险。04在右侧编辑区输入内容2.血管内膜破坏：硬化剂引起血管内皮细胞坏死、脱落，胶原纤维增生，管腔狭窄闭塞；03内镜下套扎术（EVL）的原理与机制01020304在右侧编辑区输入内容1.机械性闭塞：橡皮圈紧套曲张静脉，阻断血流，导致局部组织缺血；EVL根据套扎器类型可分为单环套扎器和多环套扎器（如“连环套扎器”），后者可一次性套扎多个部位，提高操作效率，是目前临床应用的主流。3.瘢痕修复：溃疡愈合过程中，肉芽组织增生，形成纤维化，预防静脉曲张复发。在右侧编辑区输入内容2.渐进性坏死脱落：套扎后1-3天，套扎组织缺血坏死，1-2周内脱落形成浅表溃疡；在右侧编辑区输入内容EVL是通过内镜安装套扎器，利用负压吸引将曲张静脉吸入套扎帽内，释放橡皮圈，阻断静脉血流，导致缺血性坏死、脱落，最终形成纤维瘢痕。其核心机制为：序贯治疗的理论基础与优势在右侧编辑区输入内容序贯治疗并非EIS与EVL的简单叠加，而是基于两种治疗机制的互补性，在不同治疗阶段发挥各自优势：在右侧编辑区输入内容1.急性出血期：EVL能快速套扎活动出血点，即刻止血效果优于EIS（即时止血率＞90%），且降低早期穿孔风险；在右侧编辑区输入内容2.稳定期：EIS通过硬化剂注射，闭塞残余曲张静脉及穿支静脉，预防EVL后早期再出血；研究显示，序贯治疗较单一EVL或EIS能显著降低并发症发生率（如溃疡出血、穿孔），且成本效益更优，已成为国内外指南推荐的EGVB一线治疗方案（A级证据）。3.长期随访：序贯治疗可显著降低1年内再出血率（较单一治疗降低20%-30%），提高曲张静脉清除率（＞80%），改善患者生存质量。02序贯治疗的适应证与禁忌证适应证序贯治疗的适应证需结合患者病情、静脉曲张特征及肝功能综合判断，主要包括以下情况：适应证急性食管胃底静脉曲张破裂出血-ForrestⅠa/Ⅰb级（活动性喷射性出血/血管裸露伴渗血）或Ⅱa级（血管裸露），伴门静脉高压征象（如HVPG≥12mmHg）；-胃镜下评估为重度食管静脉曲张（F3）伴红色征，或GOV2/IGV1型胃底静脉曲张。适应证预防首次出血的高危静脉曲张-肝功能Child-PughA/B级，内镜下中度（F2）以上食管静脉曲张伴红色征，或GOV1/GOV2型胃底静脉曲张直径＞10mm。适应证单一治疗后复发或残留静脉曲张-EVL术后3个月复查内镜，可见中度以上残留静脉曲张（F2-F3）；-EVS术后6个月，静脉曲张复发率＞30%，或残留明显曲张静脉。-EVL术后2周内存在早期再出血风险（如套扎脱落处活动性出血）；适应证特殊类型静脉曲张-肝硬化合并门静脉血栓形成（PVT），但无明显肝功能衰竭（Child-PughC级≤10分）；-Budd-Chiari综合征导致的门静脉高压，内镜下可见孤立性胃底静脉曲张。禁忌证序贯治疗的禁忌证需分为绝对禁忌证与相对禁忌证，严格掌握是避免严重并发症的关键。禁忌证绝对禁忌证STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-严重心肺功能障碍，无法耐受内镜检查（如急性心肌梗死、呼吸衰竭、难以纠正的低氧血症）；-凝血功能障碍（INR＞2.0，PLT＜50×10⁹/L），且无法纠正；-严重肝功能衰竭（Child-PughC级＞10分，或合并肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级）；-食管胃底静脉曲张合并胃底-肾分流或门体分流，存在异位栓塞风险；-患者拒绝治疗或无法签署知情同意书。禁忌证相对禁忌证壹-肝功能Child-PughC级（≤10分），但无活动性出血，需纠正凝血功能、白蛋白后谨慎评估；贰-严重食管静脉曲张伴胃黏膜糜烂、出血倾向，需先予药物止血（如奥曲肽、特利加压素）后再行内镜治疗；叁-既往多次内镜治疗史（＞3次），局部黏膜结构紊乱，操作难度增加。03序贯治疗的操作规范序贯治疗的操作规范序贯治疗的操作规范涵盖术前准备、术中步骤、术后管理三大环节，每一步均需标准化、精细化，以确保治疗安全有效。术前准备患者评估与知情同意01-病史采集：详细询问肝病病史、出血史、既往内镜治疗史、药物过敏史（尤其硬化剂过敏）；02-体格检查：评估生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、意识状态（有无肝性脑病）、腹部体征（有无腹水、脾大）；03-实验室检查：血常规（PLT、Hb）、凝血功能（INR、APTT）、肝功能（Child-Pugh评分）、肾功能、电解质；04-影像学检查：腹部超声/CT评估肝脏形态、门静脉直径、有无腹水，必要时行HVPG检测（有条件者）；05-知情同意：向患者及家属解释序贯治疗的目的、流程、风险（如穿孔、出血、感染）及替代方案（如TIPS、外科手术），签署知情同意书。术前准备器械与药品准备1-内镜设备：胃镜（preferably具有窄带成像NBI功能，可清晰显示血管形态）、透明帽（便于EVL操作）、注射针（23-25G，长度4mm）；2-EVL设备：连环套扎器（如Wilson-Cook公司产品）、负压吸引器（调节压力为-0.08至-0.1MPa）；3-EIS设备：硬化剂（聚桂醇注射液，1%-2%）、1:10000肾上腺素盐水（局部注射止血）；4-抢救设备：心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、止血夹、钛夹、稀释后的去甲肾上腺素生理盐水（冰生理盐水+8mg去甲肾上腺素）；5-药品：镇静药物（咪达唑仑、芬太尼）、解痉药（山莨菪碱）、止血药（奥曲肽、氨甲环酸）、抗生素（头孢曲松钠，预防感染）。术前准备患者准备-禁食水：术前8小时禁食，4小时禁水，避免术中误吸；-建立静脉通路：使用18G以上留置针，确保快速补液及输血；-镇静与麻醉：轻度镇静（咪达唑仑0.05mg/kg静脉注射）或清醒镇静（芬太尼1μg/kg+咪达唑仑0.02mg/kg），术中监测生命体征；-备血：术前备悬浮红细胞2-4U，血红蛋白＜70g/L或活动性出血者需输血纠正。术中操作步骤序贯治疗的操作顺序需根据患者病情个体化选择，通常遵循“先EVL后EIS”的原则，即急性出血期先EVL止血，稳定期再行EIS；预防性治疗可先EIS闭塞静脉，再EVL清除。以下以“急性食管静脉曲张破裂出血序贯治疗”为例，详细说明操作步骤。术中操作步骤急诊胃镜检查与评估-插镜动作轻柔，避免粗暴操作导致曲张静脉破裂；-依次观察食管、胃底、胃体，明确出血部位（食管中下段静脉曲张破裂出血最常见）、出血活动性（Forrest分级）、静脉曲张程度（F1-F3）、有无红色征（RC）；-若为活动性喷射性出血，立即用冰生理盐水冲洗，暴露出血点；-评估胃底静脉曲张情况，排除GOV2/IGV1型出血（此类患者EVL效果欠佳，需优先考虑EIS或组织胶注射）。术中操作步骤EVL操作（止血阶段）-安装套扎器：将连环套扎器安装于胃镜前端，透明帽朝向，确保橡皮圈无脱落、无扭曲；-寻找目标静脉：将胃镜送至食管下段，旋转镜身，选择最明显、最粗的曲张静脉，优先套扎活动出血点或伴有红色征的部位；-套扎操作：将套扎器对准目标静脉，距贲门3-5cm处开始，旋转镜身使曲张静脉完全吸入套扎帽，踩负压吸引按钮，待负压表指针至-0.08MPa时，释放橡皮圈；-套扎顺序与数量：从贲门向上呈“螺旋式”套扎，每次套扎1-2个点，间隔1-2cm，避免套扎过密导致黏膜缺血坏死；首次套扎数量以4-6个为宜，最多不超过8个，覆盖所有活动出血点及高危曲张静脉；-止血效果判断：套扎后观察出血是否停止，若仍有活动性出血，可在原部位或邻近部位追加套扎，或改用EIS注射硬化剂。术中操作步骤EIS操作（预防复发阶段）-等待时机：EVL操作完成后，观察5-10分钟，确认无活动性出血后，再行EIS；-注射部位选择：优先选择套扎静脉旁黏膜下（“静脉旁注射”），距离曲张静脉边缘1-2mm，避免直接注射静脉内导致穿孔；若静脉较粗，可联合“静脉内注射”，针尖斜面朝向静脉腔，缓慢注射；-注射剂量与速度：使用1%-2%聚桂醇，每点注射1-2ml，总量不超过10ml；注射速度缓慢（1ml/30s），避免药液外渗导致黏膜坏死；-注射点分布：在套扎静脉之间及上下缘选择3-5个注射点，形成“环形”纤维化，增强支撑作用；-止血处理：注射后若见针眼渗血，可用1:10000肾上腺素盐水局部喷洒或注射止血，必要时使用钛夹夹闭针眼。术中操作步骤胃底静脉曲张的处理（如合并）-对于GOV1型（食管-胃底静脉曲张延伸），可按上述食管静脉曲张序贯治疗流程操作；-对于GOV2/IGV1型（孤立性胃底静脉曲张），EVL难度大、风险高，建议优先采用EIS（注射聚桂醇）或组织胶注射（如Histoacryl），必要时联合EVL（若胃底静脉曲张较细）。术中操作步骤术中监测与记录-持续监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），每5分钟记录1次；010203-记录操作时间、套扎数量、注射点数、硬化剂用量、术中出血量及处理措施；-术后拍摄内镜照片，标记曲张静脉部位及治疗后改变，便于随访对比。术后管理术后管理是序贯治疗成功的关键，需密切监测并发症、规范药物治疗、调整饮食及生活方式。术后管理生命体征与监测-术后24小时内持续心电监护，每小时测量血压、心率，观察有无出血、穿孔、窒息等并发症；-密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞120次/分）、血红蛋白下降（＞20g/L），提示活动性出血，需立即复查内镜。术后管理药物治疗-降低门静脉压药物：持续使用奥曲肽（25-50μg/h静脉泵入）或特利加压素（1-2mgq6h静脉注射），疗程3-5天；普萘洛尔（从10mgbid开始，逐渐调整剂量至静息心率下降25%但≥55次/分），长期服用；-抑酸药物：质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑40mgq12h静脉注射），疗程7-10天，预防EVL/EIS后溃疡出血；-抗生素：预防性使用头孢曲松钠（2gq24h静脉注射），疗程3-5天，降低感染风险（尤其肝硬化伴腹水者）；-护肝与支持治疗：补充白蛋白（30gq2d，维持白蛋白≥30g/L）、维生素K₁，纠正电解质紊乱。术后管理饮食与活动指导-饮食：术后24小时禁食，之后可进温凉流质（米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）、软食，避免过硬、过热、刺激性食物；-活动：术后绝对卧床休息24小时，之后可床边活动，避免剧烈运动、弯腰、用力咳嗽，1周内避免重体力劳动。术后管理随访与内镜复查-短期随访：术后3天、1个月复查血常规、肝功能，评估有无出血、感染等并发症；01-长期随访：术后3个月、6个月、1年复查胃镜，评估曲张静脉清除率（如静脉曲张消失率为EV）、有无复发；若静脉曲张残留（F1-F2），需再次行序贯治疗；02-HVPG监测：有条件者，术后1个月复查HVPG，若HVPG＜12mmHg，提示再出血风险显著降低，可调整药物治疗方案。0304并发症的预防与处理并发症的预防与处理序贯治疗虽较单一治疗更安全，但仍可能出现并发症，需提前预防、及时处理，以降低不良事件发生率。常见并发症及处理术后出血-原因：套扎脱落（术后2-7天）、EIS注射针眼渗血、溃疡侵蚀血管；-处理：-轻度出血（黑便、血红蛋白下降＜20g/L）：予PPI、生长抑素，禁食，卧床休息；-中重度出血（呕血、血红蛋白下降＞20g/L、血流动力学不稳定）：立即急诊胃镜检查，明确出血部位后，若为套扎脱落，重新套扎或注射硬化剂；若为EIS针眼渗血，用1:10000肾上腺素盐水局部注射或钛夹夹闭；若为溃疡出血，注射肾上腺素盐水+止血夹，或使用组织胶注射；-内镜治疗无效者：转介入治疗（如TIPS、经颈静脉肝内门体分流术）或外科手术（如断流术）。常见并发症及处理穿孔-原因：EIS注射过深（穿透食管壁）、EVL套扎过密（黏膜缺血坏死）、粗暴插镜；-临床表现：剧烈胸痛、背痛、气促、纵隔气肿、皮下气肿，X线可见纵隔积气、膈下游离气体；-处理：-小穿孔（＜5mm）：禁食、胃肠减压、抗生素、营养支持，密切观察，多数可保守治愈；-大穿孔（＞5mm）或出现腹膜炎、休克：立即行外科手术修补（如食管穿孔修补术+胸腔闭式引流）。常见并发症及处理溃疡与狭窄-原因：EVL/EIS后黏膜缺血坏死形成溃疡，若溃疡深大或反复发作，可导致食管狭窄；-预防：控制EVL套扎数量（≤8个/次）、EIS注射剂量（≤10ml/次），术后规范使用PPI；-处理：-溃疡：PPI治疗，疗程4-6周，避免进食刺激性食物；-狭窄：内镜下球囊扩张（从8mm开始，逐渐增至12-15mm），每周1次，3-4次为一疗程。常见并发症及处理异位栓塞-原因：EIS硬化剂进入体循环系统（如门-体分流），导致脑、肺、肾等器官栓塞；01-预防：术前评估有无门-体分流（如CTA、MRI），避免在有显著分流的部位注射硬化剂；02-处理：抗凝治疗（如低分子肝素），必要时溶栓（如尿激酶），请相关科室会诊。03罕见并发症及处理1.硬化剂过敏反应：表现为皮疹、呼吸困难、过敏性休克，立即停止注射，予抗组胺药（氯雷他定）、肾上腺素（0.5-1mg肌注）、吸氧，必要时气管插管；2.菌血症：表现为发热、寒战、白细胞升高，予广谱抗生素（如头孢曲松钠），血培养+药敏试验；3.门静脉血栓形成：表现为腹痛、腹胀、门静脉高压加重，予抗凝治疗（如利伐沙班），监测凝血功能。05疗效评估与长期管理疗效评估与长期管理序贯治疗的疗效需通过短期与长期指标综合评估，并根据评估结果调整治疗方案，实现个体化管理。疗效评估指标短期疗效（术后1-3个月）-并发症发生率：出血、穿孔、溃疡等并发症发生率＜10%。-静脉曲张清除率：胃镜下静脉曲张消失（EV）或基本消失（F1，无红色征）；-止血率：术后72小时内无活动性出血，血红蛋白稳定；CBA疗效评估指标长期疗效（术后1年以上）-生存率：1年生存率＞85%（Child-PughA/B级）、＞70%（Child-PughC级≤10分）；03-生活质量：采用肝硬化生活质量量表（CLDQ）评估，治疗后评分较治疗前提高＞20%。04-再出血率：1年内无再次EGVB；01-静脉曲张复发率：1年内静脉曲张复发率（F2-F3伴红色征）＜20%；02长期管理策略211.药物治疗：长期服用普萘洛尔（目标心率下降25%但≥55次/分）、PPI（必要时），定期监测肝功能、HVPG；4.生活方式指导：避免进食粗糙食物、饮酒、过度劳累，保持情绪稳定，预防感染。2.内镜随访：术后1年无复发者，每6个月复查1次胃镜；有复发倾向者（如F2-F3伴红色征），及时再次行序贯治疗；3.病因治疗：针对肝硬化病因进行干预（如抗病毒治疗、戒酒、抗纤维化），延缓疾病进展；4306典型病例分享病例资料患者，男性，58岁，乙肝肝硬化病史12年，因“呕血2次，黑便1天”入院。入院查体：血压95/60mmHg，心率110次/分，贫血貌，腹水征（-），肝掌（+），蜘蛛痣（+）。实验室检查：Hb85g/L，PLT62×10⁹/L，INR1.8，Child-PughB级（9分）。急诊胃镜示：食管中下段重度静脉曲张（F3），伴红色征及活动性喷射性出血（ForrestⅠa级），胃底未见明显曲张静脉。治疗过程1