四川省川西监狱医院规范化建设制度

四川省川西监狱医院规范化建设制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国监狱法》《医疗管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等国家相关法律法规，参照行业先进管理标准及企业集团母公司关于安全生产与合规管理的总体要求制定。同时，为有效防控监狱医院在医疗救治、公共卫生、药品器械、后勤保障等业务场景中的专项风险，规范管理流程，提升服务效能，结合医院实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于四川省川西监狱医院（以下简称“医院”）各部门、各下属单位及全体员工。覆盖医院在医疗质量管理、药品器械管理、感染控制、安全生产、信息系统应用、采购招标、财务管理、人力资源管理等方面的专项管理活动。具体适用场景包括但不限于：门诊诊疗、住院管理、手术操作、药品采购与使用、实验室检测、消毒灭菌、院感防控、消防安防、设备维护、档案管理等全流程管理。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”：指医院针对特定领域（如医疗质量、药品安全、感染防控）制定并实施的管理制度、操作规程及风险防控措施，旨在确保业务活动的合规性、安全性与有效性。（二）“XX风险”：指在医院运营过程中可能引发医疗事故、安全事故、法律纠纷、经济损失或声誉损害的不确定性因素。包括但不限于操作风险、合规风险、安全风险、信息安全风险等。（三）“XX合规”：指医院各项业务活动严格遵循国家法律法规、行业规范、行业准则及企业内部管理制度的要求，确保行为合法、程序正当、管理规范。第四条XX专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：所有业务领域、管理环节、操作岗位均纳入专项管理范畴，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级管理主体、执行主体及监督主体的职责权限，建立“谁主管、谁负责，谁审批、谁负责，谁执行、谁负责”的责任体系。（三）风险导向：以风险防控为核心，通过动态识别、评估、处置，实现风险最小化。（四）持续改进：定期对专项管理制度有效性进行评估，结合实际情况优化管理流程、完善防控措施。（五）合法合规：所有管理行为必须以法律法规为依据，确保程序规范、结果公正。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对XX专项管理负总责，承担第一责任人的领导责任，负责组织制定管理方针、审定重大管理决策、统筹资源保障。分管相关业务的医院领导为直接责任人，负责分管领域的专项管理组织落实、监督考核及风险处置。第六条设立医院XX专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调：统筹全院XX专项管理工作，协调跨部门管理任务。（二）决策审批：审议重大专项管理制度、风险处置方案及整改措施。（三）监督评价：定期对专项管理执行情况开展检查评估，通报结果并督促改进。第七条XX专项管理领导小组下设办公室，挂靠医院医务科（或综合管理部），负责领导小组日常事务及专项管理工作具体推进。办公室主要职责包括：（一）制度起草：组织编制、修订XX专项管理制度及操作规程。（二）风险识别：定期组织专项风险排查，建立风险清单及应对预案。（三）监督考核：对各部门专项管理执行情况进行考核，提出奖惩建议。（四）培训宣贯：组织开展专项管理培训，提升全员合规意识。第八条明确三类管理主体的职责分工：（一）牵头部门（医务科、药剂科、院感科、后勤保障部等）：1.统筹本领域XX专项管理制度建设，组织修订完善相关操作规程。2.负责本领域专项风险识别、评估及处置方案的制定。3.监督检查本领域制度执行情况，定期通报管理结果。4.组织本领域专项培训，确保员工掌握合规要求。（二）专责部门（质量控制科、合规办公室、信息科等）：1.负责XX专项领域的业务合规审核，对关键流程、合同、操作进行事前审查。2.参与专项流程优化，推动标准化、自动化管理工具的应用。3.负责专项领域风险事件的处置协调及案例统计分析。4.对业务部门合规操作进行指导及监督。（三）业务部门/下属单位（各临床科室、药剂科、检验科、手术室等）：1.严格落实本领域XX专项管理要求，开展日常风险防控。2.建立岗位合规操作手册，组织员工学习并考核。3.及时上报风险事件、违规行为及管理建议。4.配合领导小组及办公室开展检查、评估及整改工作。第九条基层执行岗位员工必须履行以下合规操作责任：（一）熟知并遵守本岗位XX专项管理制度及操作规程。（二）在岗操作前进行风险自查，确认条件符合后方可执行。（三）发现违规行为或潜在风险时，立即停止操作并向上级报告。（四）签署岗位合规承诺书，明确个人责任。第十条建立管理责任清单制度，由领导小组办公室统一发布，明确各层级、各岗位的XX专项管理责任事项及考核标准。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗质量管理：医疗操作必须严格遵守诊疗规范，实施首诊负责制，规范病历书写。禁止违规出具虚假报告、过度医疗。重点防控医疗差错、感染事件、药品不良反应等风险。第十二条药品器械管理：药品采购必须通过合法渠道，执行双人验收制度。禁止使用过期、不合格药品，严禁回扣行为。重点防控药品短缺、使用不当、采购舞弊等风险。第十三条感染控制：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度，加强医疗废物处置管理。禁止违规操作导致感染扩散。重点防控院内感染事件、医疗废物泄露等风险。第十四条安全生产：定期开展消防、设备、院区安全检查，落实隐患整改。禁止违规操作危险设备、使用不合格消防器材。重点防控火灾、设备故障、暴力伤医等风险。第十五条信息系统应用：规范数据采集、传输、存储，加强账号权限管理。禁止违规操作导致数据泄露、系统瘫痪。重点防控数据安全、网络攻击、系统操作失误等风险。第十六条采购招标：采购活动必须通过合规渠道，严格执行招标流程。禁止关联交易、围标串标。重点防控采购不公、利益输送等风险。第十七条财务管理：严格执行资金审批权限，规范票据管理。禁止设立账外账、虚列支出。重点防控资金挪用、税务违规等风险。第十八条人力资源管理：招聘、晋升、调岗必须遵循公平公正原则，规范薪酬管理。禁止违规操作导致劳动争议。重点防控招聘歧视、薪酬不公等风险。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：领导小组办公室每年组织一次专项管理制度评估，根据法律法规变化、业务调整、风险发生情况及时修订完善。修订后的制度需经领导小组审议通过后发布执行。第二十条风险识别预警机制：医院每季度开展一次专项风险排查，由牵头部门组织专责部门、业务部门共同参与。对识别出的风险进行分级评估（一般风险、重大风险），形成风险清单及预警通知，明确防控措施及责任部门。第二十一条合规审查机制：将XX专项管理审查嵌入业务流程关键节点，包括但不限于：（一）采购招标：未经合规审查的采购合同不得签订。（二）医疗操作：高风险手术需经医务科审批备案。（三）系统应用：新增用户权限需经信息科核准。（四）合同签订：重大合同需经合规办公室审核。实行“未经审查不得实施”原则，违规操作将追究责任。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门制定整改措施，牵头部门监督落实，办公室备案。（二）重大风险：由领导小组立即启动应急响应，分管领导牵头处置，跨部门协同配合。（三）应急流程：风险发生时，事发部门第一时间上报，逐级传递至领导小组，同步启动预案。（四）责任协同：明确风险处置中的部门职责及配合要求，建立联席会议制度。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形：包括但不限于违反制度规定、隐瞒风险、处置不力等。（二）处罚标准：根据违规情节轻重，采取警告、通报批评、绩效考核扣分、纪律处分等措施。（三）联动措施：将违规行为与绩效考核、评优评先挂钩，构成违法的依法移送。第二十四条评估改进机制：每年12月底，领导小组办公室组织对XX专项管理体系有效性开展评估，形成评估报告，报领导小组审定。评估内容包括制度覆盖度、执行情况、风险防控成效等，针对发现的问题制定整改计划，持续优化管理。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：明确各级领导在XX专项管理中的推进责任，建立“一把手”负责制，定期召开专题会议研究解决管理难题。第二十六条考核激励机制：将XX专项合规情况纳入部门及个人年度考核，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩。设立专项管理先进奖，表彰表现突出的集体和个人。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每年开展合规履职培训，重点学习制度要求、风险防控要点。（二）一线员工：每季度开展岗位操作规范培训，实行考核合格后方可上岗。（三）宣传引导：通过医院内网、宣传栏、专题会议等形式，强化全员合规意识。第二十八条信息化支撑：开发XX专项管理信息系统，实现以下功能：（一）流程自动化：将采购、审批、记录等流程嵌入系统，减少人为干预。（二）风险实时监控：对关键操作、异常数据自动预警，提高防控效率。（三）数据共享协同：实现跨部门数据互通，支撑管理决策。第二十九条文化建设：（一）编制《XX专项合规手册》，作为员工行为规范参考。（二）组织全员签订合规承诺书，强化责任意识。（三）设立合规举报渠道，鼓励员工监督违规行为。（四）营造“合规人人有责”的医院文化氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件报告：事发部门24小时内上报至牵头部门，重大事件同步上报领导小组。（二）年度管理报告：每年1月底前，领导小组办公室提交XX专项管理年度报告，包括管理情