急性脑中风诊治流程规范

急性脑中风诊治流程规范急性脑中风，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其诊治效果与时间的关联性尤为突出。每一分钟的延误，都可能意味着数百万神经细胞的永久死亡和不可逆转的功能损害。因此，建立并严格遵循一套科学、高效、规范的诊治流程，对于提高救治成功率、改善患者预后、降低社会家庭负担至关重要。本文旨在从临床实际出发，系统梳理急性脑中风的规范化诊治流程，为临床一线工作者提供实践指导。一、快速识别与紧急求助：流程的起点与基石急性脑中风的早期识别是整个救治链条的第一环，也是决定后续治疗能否及时实施的关键。公众及非专科医护人员的识别能力直接影响患者能否在“时间窗”内到达有救治能力的医疗机构。核心要点：1.现场快速识别：普及并推广简单易行的快速识别方法至关重要。国际上广泛采用的“FAST”原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time立即就医）是经过验证的有效工具。观察患者是否出现一侧面部口角歪斜；能否对称抬起双臂，有无一侧肢体无力或坠落；言语是否清晰，有无言语含糊、词不达意甚至无法言语。一旦出现上述任何一种症状，即使症状轻微或短暂缓解，也应立即启动紧急医疗救援。2.紧急求助与信息传递：一旦怀疑脑中风，应立即拨打急救电话。在求助时，需清晰说明患者的主要症状、发病时间（精确到小时，若清醒患者，询问其最后看起来正常的时间）、具体地点及联系方式，以便急救中心调度最近的、具备卒中救治能力的医疗机构，并提前做好准备。二、院前急救与转运：无缝衔接的关键环节院前急救团队作为患者到达医院前的医疗主力，其处置的规范性直接影响后续治疗的基础条件。核心要点：1.现场初步评估与生命支持：急救人员到达现场后，应迅速进行初步评估，包括意识状态（GCS评分）、气道、呼吸、循环（ABC）等基本生命体征。维持患者气道通畅，必要时给予吸氧，确保血氧饱和度在合理范围。对于血压，除非存在危及生命的情况（如恶性高血压、主动脉夹层等），否则在到达医院明确诊断前，不宜过度降压，以免影响脑灌注。2.病史采集与重点体格检查：快速向家属或目击者采集病史，包括：确切或推测的发病时间、主要症状及演变过程、既往有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病史、近期手术史、出血倾向等。同时进行简要的神经系统查体，重点评估肌力、瞳孔、病理征等，初步判断卒中性质（缺血性或出血性）及严重程度。3.安全转运与信息对接：尽快将患者转运至就近的、具备卒中绿色通道及溶栓、取栓能力的医院。在转运途中，密切监测生命体征，避免剧烈搬动，保持患者头部中位或稍高位。同时，通过院前急救系统与目标医院急诊科进行信息对接，提前告知患者基本情况、初步判断、预计到达时间，以便医院端提前启动卒中团队，做好各项检查准备。三、院内急诊评估与诊断：精准高效的核心阶段患者到达医院后，急诊科需立即启动卒中急救绿色通道，以最快速度完成评估与诊断。核心要点：1.快速分诊与初步评估（Door-to-TriageTime）：患者到达医院大门后，分诊护士应立即识别卒中症状，将其优先分诊至抢救区域，并立即通知卒中团队（通常包括急诊科医师、神经科医师）。目标是在患者到达后数分钟内完成初步评估。2.病史复核与神经系统检查：接诊医师迅速复核病史，特别是发病时间、症状特点、既往史等关键信息，并进行更详细的神经系统检查，如NIHSS评分，以量化卒中严重程度，为后续治疗决策提供依据。3.紧急头颅影像学检查（Door-to-ImagingTime）：头颅计算机断层扫描（CT）是急性脑中风疑似患者的首选影像学检查，其最大优势在于快速、普及，且能有效区分缺血性卒中和出血性卒中。目标是在患者到达医院后半小时内完成头颅CT平扫。对于考虑大血管闭塞的缺血性卒中患者，在条件允许时，可考虑进行CT血管造影（CTA）评估血管情况，为血管内治疗决策提供信息。4.实验室检查：在进行影像学检查的同时，同步采集血液标本，进行血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能等必要检查。这些结果对于评估溶栓、取栓禁忌症及指导治疗至关重要。5.诊断与分型：根据临床表现、头颅CT结果，迅速明确诊断（缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。对于缺血性卒中，需初步判断是否存在大血管闭塞的可能。四、治疗决策与实施：分秒必争的关键干预基于诊断结果，迅速制定并实施针对性治疗方案是改善预后的核心。核心要点：1.缺血性脑卒中的再灌注治疗：*静脉溶栓（IntravenousThrombolysis,IVT）：对于发病时间在时间窗内（目前国际指南推荐阿替普酶静脉溶栓时间窗通常为前循环3-4.5小时，部分患者可根据影像学指导适当延长），且符合适应症、排除禁忌症的缺血性卒中患者，应尽快给予静脉溶栓治疗。目标是Door-to-NeedleTime（患者入院到溶栓药物开始输注时间）控制在60分钟以内。*血管内治疗（EndovascularTherapy,EVT）：对于急性缺血性卒中，经影像学证实为大动脉闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段等），且符合相应时间窗（前循环通常为发病6小时内，部分患者可通过影像学评估延长至24小时内）及适应症的患者，血管内取栓治疗是目前推荐的一线治疗方案。EVT应在有条件的中心，由经验丰富的介入医师团队执行，目标是Door-to-GroinTime（患者入院到股动脉穿刺时间）控制在90分钟以内。对于符合条件的患者，静脉溶栓后桥接血管内治疗是标准流程。2.出血性脑卒中的治疗：*一般处理：保持安静，避免情绪激动和血压波动。控制血压是关键，目标值需根据患者基础血压、出血原因、血肿大小及有无脑疝风险个体化调整，通常较基础血压降低20%-30%，但需避免过度降压影响脑灌注。*降低颅内压：对于有明显颅内压增高表现的患者，可给予甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等脱水降颅压治疗，必要时考虑外科手术（如血肿清除术、去骨瓣减压术）。*病因治疗：针对不同病因（如高血压性脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血、脑血管畸形等）进行相应处理，如动脉瘤的介入栓塞或开颅夹闭。3.基础治疗与并发症防治：无论何种类型卒中，均需维持水电解质平衡，营养支持，预防感染（尤其是肺部感染和尿路感染）、深静脉血栓形成、应激性溃疡等并发症。控制血糖（避免过高或过低）、体温（发热时积极降温）也是重要的支持措施。五、早期康复介入与二级预防启动：全程管理的延伸急性脑中风的治疗并非仅局限于急性期，早期康复和二级预防同样是改善预后、降低复发风险的重要组成部分。核心要点：1.早期康复评估与干预：在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后，应尽早（可在发病后24-48小时内）由康复科医师进行康复评估，并制定个体化康复计划，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练、认知功能训练等。早期康复有助于预防并发症，促进神经功能恢复，提高生活自理能力。2.二级预防策略制定：在患者病情稳定后，应开始评估其卒中的危险因素，并制定长期的二级预防方案。这包括：*控制危险因素：严格控制高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动等基础疾病。*抗血小板或抗凝治疗：对于缺血性卒中患者，若无禁忌症，应长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；对于心源性栓塞（如房颤）患者，需评估出血风险后决定是否进行长期抗凝治疗。*生活方式干预：戒烟限酒，合理膳食，规律运动，控制体重。*病因治疗：对于有明确病因（如颈动脉狭窄、脑血管畸形等）的患者，应评估手术或介入治疗的可能性。六、总结与展望急性脑中风的诊治是一项系统工程，需要院前急救、急诊科、神经科、影像科、介入科、康复科等多学科团队的紧密协作与高效联动。从患者发病后的快速识别、紧急求助，到院前的规范处置与转运，再到院内的精准诊断与及时治疗，以及后续的早期