中医外科住院病历标准格式

中医外科住院病历标准格式一、引言中医外科住院病历是中医外科临床实践中重要的医疗文书，是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的系统、完整记录。它不仅是临床医师进行病情分析、制定诊疗方案的重要依据，也是医疗质量评估、教学科研、医疗纠纷处理及传承中医外科学术思想的宝贵资料。规范、详实、准确地书写中医外科住院病历，是每一位中医外科医师必备的基本功，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有至关重要的意义。本格式旨在为中医外科住院病历的书写提供一个规范、实用的范本，突出中医特色与优势，兼顾现代医学要求。二、病历书写格式与内容（一）一般项目*姓名：*性别：*年龄：XX岁*民族：*婚况：（未婚/已婚/离异/丧偶）*职业：*出生地：*现住址：*入院日期：XXXX年X月X日X时*记录日期：XXXX年X月X日X时*病史陈述者：（患者本人/家属/其他，注明可靠程度）*发病节气：（二）主诉患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。例如：右臀红肿热痛X天，加重伴发热X天。（三）现病史详细记录患者从发病到本次入院前疾病的发生、发展、演变及诊治经过。应围绕主诉进行描述，按时间顺序书写。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感六淫、情志内伤、饮食不节、劳逸失度、外伤、感受特殊之毒等）。2.主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素，以及伴随症状。对于外科疾病，应重点描述病灶的部位、形态、大小、颜色、温度、硬度、活动度、有无波动感、压痛、分泌物的性质与量、有无特殊气味等。3.病情发展与演变：记录疾病在发展过程中的变化，如症状的加重、减轻，新症状的出现，以及病情演变的规律。4.诊治经过：记录发病后至入院前，在何处就诊，做过何种检查（包括实验室检查、影像学检查等，应注明检查结果及时间），诊断为何病，用过何种治疗方法（包括中、西药物名称、剂量、用法、疗程，以及外治方法等），疗效如何，有无不良反应。5.刻下症：详细记录患者入院时的所有自觉症状及体征，包括全身情况（如寒热、汗、头身、二便、饮食、睡眠、精神状态等）和局部情况。（四）既往史1.平素健康状况：（良好/一般/较差）。2.既往患病史：详细记录过去曾患过的重要疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史，如糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肾病、结核、肿瘤等。记录其诊断、治疗及转归情况。3.手术史：记录过去接受过的手术名称、时间、原因及恢复情况。4.外伤史：记录过去发生的重要外伤情况。5.输血史：记录输血的原因、时间、量及有无不良反应。6.过敏史：详细记录药物、食物及其他物质过敏史，注明过敏原及反应情况。（五）个人史1.生活经历：出生地、长期居住地、有无疫区、疫水接触史。2.生活习惯：饮食偏嗜（寒、热、甘、咸、辣等）、烟酒嗜好（有无、量、年限）、作息习惯等。3.职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史，有无特殊职业暴露史。4.有无冶游史及性病史。（六）婚育史1.婚姻状况：（未婚/已婚/离异/丧偶）。结婚年龄，配偶健康状况。2.生育史：女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经及带下情况。末次月经日期。孕产胎次，有无流产、早产、难产史。男性患者记录有无遗精、阳痿、早泄等。（七）家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病（如结核、肝炎等）、肿瘤等病史。如亲属已死亡，应注明死亡原因及年龄。三、四诊资料（一）望诊1.神色形态：观察患者的精神状态（如有神、无神、精神萎靡、烦躁等）、面色（如红润、淡白、萎黄、青紫、晦暗等）、形态（如肥胖、消瘦、体倦乏力等）、姿态（如自主、被动、强迫体位等）。2.局部情况：重点观察外科病灶的部位、形态、大小、范围、颜色（如红、肿、紫、黑、苍白等）、边缘是否清楚、表面是否光滑或粗糙、有无破溃、渗出物的颜色和性质、有无毛发、皮温（通过文字描述或结合触诊）等。对于疮疡，应观察肿、脓、溃、敛的情况。3.舌象：仔细观察舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点、齿痕等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等）、舌体（大小、柔软度、有无震颤等）、舌底络脉（颜色、粗细、有无迂曲等）。（二）闻诊1.听声音：听患者的语声（洪亮、低微、嘶哑等）、呼吸（平稳、急促、喘促等）、咳嗽（有无、性质、声音等）、呕吐、嗳气、肠鸣等。2.嗅气味：嗅患者口气、分泌物（如脓液、痰、大小便等）及病灶的气味（如有无腥臭、腐臭、恶臭等）。（三）问诊在现病史、既往史等已涉及部分内容，此处可重点补充与辨证论治相关的全身情况。1.寒热：有无恶寒发热，寒热的性质（如恶寒发热并见、但寒不热、但热不寒、寒热往来）、程度、时间规律。2.汗：有无自汗、盗汗、大汗、战汗，出汗的时间、部位、量及伴随症状。3.头身：有无头痛、头晕、头重；有无身痛、肢节酸痛、麻木、沉重等。4.二便：大便：次数、性状（软、硬、溏薄、水样便、粘液便、脓血便等）、颜色、气味、有无里急后重、肛门有无坠胀、疼痛、便血等。小便：次数、量、颜色、清浊、有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感等。5.饮食口味：食欲、食量、喜恶（寒热、酸甜苦辛咸）、有无口渴、口苦、口淡、口腻、口酸、口甜等。6.胸腹：有无胸胁胀痛、胸闷、心悸、胃脘痞满、腹痛、腹胀等。7.耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视物模糊等。8.睡眠：睡眠质量（良好、多梦、易醒、失眠、嗜睡）。9.口渴：有无口渴，喜饮热饮或冷饮，饮水量多少。（四）切诊1.脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、弦、紧等脉的特征，以及有无特殊脉象。2.肌肤：触摸全身肌肤的寒热、润燥、肿胀、弹性，有无皮疹、结节等。3.手足：手足的寒热、干湿情况。4.脘腹：胃脘及腹部有无痞满、疼痛，喜按或拒按，有无包块（部位、大小、形态、硬度、活动度、压痛等）。5.局部病灶触诊：重点检查外科病灶的温度、硬度、弹性、波动感、压痛、活动度，与周围组织的关系，有无搏动感等。对于疮疡，按之有无应指感，以判断脓成与否。四、专科检查根据外科疾病的特点，进行详细的专科体格检查。例如：*疮疡：详细描述病灶部位、范围、形态、颜色、温度、硬度、边界、有无脓头、脓腔、窦道、瘘管，分泌物的性质、颜色、气味、量，周围淋巴结有无肿大、压痛等。*乳房疾病：检查乳房的大小、形态、对称性，皮肤有无红肿、橘皮样改变、凹陷，乳头有无内陷、溢液，肿块的位置、大小、数目、质地、边界、活动度、压痛，腋窝及锁骨上下淋巴结有无肿大等。*皮肤病：详细描述皮疹的部位、分布、性质（斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、风团、结节、鳞屑、糜烂、溃疡、苔藓样变等）、颜色、大小、形态、数目，有无瘙痒、疼痛、灼热感，皮肤的湿度、弹性等。*肛肠疾病：注意肛门外观有无红肿、裂口、脱出物，指诊检查肛门括约肌松紧度，有无肿块、硬结、压痛，指套有无染血、粘液等。必要时行肛门镜或直肠镜检查。*其他：如泌尿生殖系、周围血管、甲状腺、淋巴结等外科相关系统的检查。五、辅助检查记录入院前所作的与本病相关的重要检查结果，包括实验室检查（如血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化检查、凝血功能、肿瘤标志物等）、影像学检查（如X线、CT、MRI、超声、造影等）、病理检查、内镜检查等。应注明检查日期、检查单位及检查结果。例如：血常规（XXXX年X月X日，XX医院）：WBCXX×10⁹/L，NXX%，HbXXg/L，PLTXX×10⁹/L。六、初步诊断1.中医诊断：病名（参照国家标准或行业标准），证型。例如：臀痈（热毒炽盛证）2.西医诊断：病名（参照ICD编码）。例如：右臀部急性蜂窝织炎若有多个诊断，应按主次顺序排列。（一）诊断依据1.中医诊断依据：根据四诊资料，运用中医理论进行分析，阐述诊断病名、证型的依据。包括病因病机分析。2.西医诊断依据：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，阐述诊断西医病名的依据。（二）鉴别诊断1.中医鉴别诊断：与本病在临床表现上相似的其他中医病证进行鉴别。例如：与有头疽相鉴别。2.西医鉴别诊断：与本病在临床表现上相似的其他西医疾病进行鉴别。例如：与臀部脓肿相鉴别。七、治法根据中医辨证结果，确立相应的治疗法则。例如：清热解毒，托里透脓。八、方药1.内服方药：列出方剂名称、药物组成、剂量、用法。例如：仙方活命饮加减。金银花XXg，当归尾Xg，赤芍Xg，乳香Xg，没药Xg，陈皮Xg，白芷Xg，防风Xg，贝母Xg，天花粉Xg，穿山甲Xg（炮，先煎），皂角刺Xg，生甘草Xg。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。（注：此处剂量仅为示例，实际用量需根据患者具体情况及医师经验确定。）若为自拟方，可书写“自拟方”，并列出药物组成、剂量、用法。2.外用方药：如箍围药、掺药、洗剂、膏剂等，注明药物名称、用法、频次。例如：金黄膏外敷患处，每日一换。3.其他治法：如针灸、拔罐、熏洗、切开引流、清创缝合等，需注明具体方法、部位、频次。九、病情评估及诊疗计划1.病情评估：对患者当前的病情轻重、预后转归等进行评估。2.诊疗计划：*完善检查：拟进行的进一步检查项目（如血常规、C反应蛋白、脓液培养+药敏、影像学检查等）。*治疗方案：详细列出中西医结合治疗方案，包括内服药物、外用药物、手术方式、物理治疗等。强调中医辨证论治的动态调整。*护理调摄：饮食宜忌、情志调畅、起居作息、伤口护理等注意事项。*病情监测：需重点观察的症状、体征及实验室指标变化。十、医师签名（手写签名）实习医师：住院医师：主治医师：主任医师/副主任医师：十一、书写要求1.真实准确：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，数据准确无误。2.完整规范：项目齐全，内容完整，条理清晰，字迹工整（或打印清晰），语句通顺，标点正