医院内部审计流程及案例分析

医院内部审计流程及案例分析医院内部审计作为医疗机构治理结构的关键环节，在强化内部控制、防范运营风险、提升资源使用效益、保障医疗服务质量与安全等方面发挥着不可替代的作用。相较于一般企业，医院业务复杂，涉及资金量大、利益相关方多，且直接关系民生福祉，其内部审计工作更具专业性和敏感性。本文将系统梳理医院内部审计的标准流程，并结合典型案例进行分析，旨在为医院内审实务工作提供参考与借鉴。一、医院内部审计的核心流程医院内部审计流程是一个系统化、规范化的过程，旨在确保审计工作的质量和效率。尽管具体审计项目的目标和范围各异，但基本流程通常包括以下几个阶段：（一）审计准备阶段：运筹帷幄，有的放矢审计准备阶段是整个审计项目的基础，其充分与否直接影响审计实施的效果。1.审计立项与计划制定：审计部门根据医院年度工作重点、上级主管部门要求、风险评估结果以及以往审计发现等，科学制定年度审计工作计划。对于临时交办的专项审计任务，也需纳入计划管理。立项时需明确审计项目的背景、意义、初步目标和大致范围。2.组建审计团队与明确分工：根据审计项目的性质、复杂程度和专业要求，选派具备相应专业胜任能力的审计人员组成审计组，明确组长及组员职责。对于涉及医疗、信息技术等特殊领域的审计，可考虑聘请外部专家或内部相关科室骨干参与。3.初步调查与审计方案编制：审计组通过查阅医院章程、管理制度、财务报表、以往审计报告、会议纪要等资料，以及与被审计部门负责人进行初步沟通，了解被审计单位/事项的基本情况、业务流程、内部控制现状及潜在风险点。在此基础上，编制详细的审计方案，明确审计目标、范围、内容、重点、审计方法、实施步骤、时间安排和人员分工。审计方案需经过适当的审批程序。4.发出审计通知书：在实施审计前，向被审计单位发出审计通知书，明确审计依据、审计目的、审计范围、审计时间、审计组成员以及被审计单位需配合的事项（如提供相关资料、安排座谈等）。特殊情况下，经批准可在实施审计时送达。（二）审计实施阶段：深入查证，获取证据审计实施阶段是审计工作的核心环节，通过运用各种审计方法，收集充分、适当的审计证据，以支持审计结论。1.召开审计进点会：审计组进驻被审计单位后，通常会召开进点会，向被审计单位负责人及相关人员说明审计目的、范围、程序和要求，听取被审计单位的情况介绍，建立良好的沟通机制。2.收集与审阅资料：根据审计方案的要求，全面、系统地收集被审计单位的财务会计资料、业务管理资料、规章制度、会议记录、合同协议等相关文件资料，并进行认真审阅和分析。3.实施审计程序与取证：*访谈与问询：与被审计单位的管理层、业务骨干、关键岗位人员等进行访谈，了解实际情况，核实疑点。*观察：实地观察被审计单位的业务活动、内部控制的运行情况。*检查：对纸质或电子文件、凭证、记录等进行检查，核实其真实性、合规性和完整性。*重新计算：对会计数据、统计数据等进行重新计算，验证其准确性。*重新执行：在必要时，对内部控制的某些关键环节进行重新执行，以评估控制的有效性。*分析性复核：对相关数据进行趋势分析、比率分析、结构分析等，识别异常波动和潜在风险。审计人员应将审计过程中获取的各种证据（包括书面证据、实物证据、口头证据、电子证据等）进行规范记录，形成审计工作底稿。审计证据需具备客观性、相关性、充分性和适当性。4.审计过程沟通：在审计实施过程中，对于发现的重大问题或疑点，应及时与被审计单位相关人员进行沟通核实，确保事实清楚。（三）审计报告阶段：归纳总结，形成结论审计报告阶段是对审计实施阶段工作的总结，旨在形成审计结论和建议，并向相关方面报告。1.撰写审计报告初稿：审计组根据审计工作底稿和收集的审计证据，对审计发现的问题进行梳理、归纳、定性和分析，评价被审计单位的内部控制和风险管理状况，形成审计结论，并提出具有针对性和可操作性的审计建议，撰写审计报告初稿。报告应做到事实清楚、数据准确、定性恰当、依据充分、建议可行。2.征求被审计单位意见：审计报告初稿完成后，应征求被审计单位的意见。被审计单位应在规定期限内对报告内容进行核实，并提出书面反馈意见。审计组对反馈意见进行认真研究，对合理的意见应予采纳，对未采纳的意见应说明理由。3.修改与审定审计报告：根据被审计单位的反馈意见和审计组的复核结果，对审计报告进行修改完善，形成正式的审计报告，按规定程序报请内部审计机构负责人或单位领导审定。4.出具正式审计报告：审计报告经审定后，由内部审计机构正式印发给被审计单位、单位领导及其他相关部门。（四）审计整改与跟踪阶段：推动落实，持续改进审计整改与跟踪是确保审计成果得以运用、实现审计目标的重要环节。1.落实审计整改责任：被审计单位应根据审计报告的要求，制定整改方案，明确整改责任人、整改措施和整改期限，并将整改方案报送内部审计机构。2.跟踪检查整改情况：内部审计机构负责对被审计单位的整改情况进行跟踪检查，督促其按时完成整改任务。跟踪方式可包括听取汇报、查阅资料、实地检查等。3.验证整改效果：审计人员应对被审计单位的整改措施落实情况及其实际效果进行验证，确保问题得到有效解决，审计建议得到采纳。4.总结审计经验与成果运用：内部审计机构应定期对审计项目进行总结，评估审计工作的质量和效果，提炼审计经验。同时，推动审计成果在医院管理中的运用，如完善制度、优化流程、加强管控等。二、医院内部审计案例分析以下结合一个医院内部审计中常见的“某医院医保基金管理专项审计”案例，对审计流程的应用进行具体阐述。（一）案例背景随着医保支付方式改革的深入和监管力度的加大，医院医保基金的规范使用成为管理重点。为防范医保基金使用风险，确保医保政策的有效执行，某医院审计部根据年度审计计划，决定对本院上一年度的医保基金管理及使用情况进行专项审计。（二）审计目标与范围*审计目标：评价医院医保基金管理的内部控制有效性；核查医保政策执行情况；揭示医保基金使用中存在的违规风险、损失浪费等问题；提出改进建议，促进医院医保管理水平提升，保障医保基金安全。*审计范围：涵盖医院医保管理部门、财务部门以及主要临床科室。审计期间为上一年度1月1日至12月31日。重点关注医保政策执行、医疗服务行为规范、医保费用结算与申报、医保基金使用效益等方面。（三）审计实施与主要发现审计组按照既定审计方案，通过查阅医院医保管理制度、医保结算数据、病历资料、财务凭证，访谈医保办、财务科负责人及部分临床科室主任、护士长和医保专员，对医保基金管理流程进行了穿行测试。主要发现以下问题：1.医保政策执行不到位：部分临床科室对最新医保支付政策理解不深，存在超适应症用药、检查项目与诊断不符、高值耗材使用不规范等现象，导致医保拒付风险增加。例如，审计发现某科室在对部分患者的治疗中，使用了医保目录中限定适应症的药品，但病历中未充分体现使用该药品的适应症依据。2.医保费用申报不规范：存在部分医疗服务项目收费与医嘱、病程记录不符，以及少量多记、漏记医保费用的情况。例如，通过对住院费用清单与电子病历系统的比对，发现个别病例存在检查项目收费但无相应检查报告或医嘱记录的情况。3.医保管理制度与执行存在薄弱环节：医院虽制定了医保管理制度，但部分制度更新不及时，与最新医保政策衔接不够紧密。医保办对临床科室的日常指导和监督检查力度不足，对医保拒付案例的原因分析和整改跟踪不到位。4.医保基金使用效益有待提升：部分DRG/DIP病组成本控制意识不强，医疗资源利用效率不高，导致部分病组出现亏损，影响了医保基金的整体使用效益。（四）审计处理与建议针对上述审计发现，审计组依据相关医保法规政策和医院管理制度，对问题进行了定性，并提出如下审计建议：1.加强医保政策培训与宣传：建议医保办定期组织全院性的医保政策培训，特别是针对最新的支付方式改革、药品耗材目录调整等内容，确保临床科室准确理解和执行。可通过院内网、宣传栏、专题讲座等多种形式加强宣传。2.规范医疗服务行为与费用申报：强化临床科室医务人员的规范意识，严格按照医保政策和医疗常规提供服务、记录病历、申报费用。建议信息部门进一步优化HIS系统，增加对医保违规行为的智能提醒和拦截功能。财务科与医保办应加强对费用申报数据的审核，定期开展自查自纠。3.完善医保管理制度并强化执行：及时修订和完善医院医保管理制度，使其与国家及地方医保政策保持同步。加大医保管理部门对临床科室医保执行情况的日常监督检查和考核力度，建立健全医保拒付责任追究机制，对典型案例进行通报。4.提升医保基金使用效益：加强DRG/DIP成本核算与分析，引导临床科室优化诊疗方案，合理控制医疗成本，提高资源利用效率。建立医保基金使用效益评价体系，将评价结果与科室绩效考核挂钩。（五）整改与跟踪被审计单位（主要涉及医保办、财务科及相关临床科室）对审计报告内容无异议，积极采纳审计建议，并制定了详细的整改计划。审计部在规定期限后对整改情况进行了跟踪检查，确认大部分问题已得到有效整改，如医保政策培训已按计划开展，HIS系统的部分智能审核功能已上线，医保管理制度正在修订中，DRG/DIP成本分析例会制度已建立等。对于个别整改未完全到位的问题，审计部将继续跟踪督促。三、总结与展望医院内部审计是医院治理体系的重要组成部分，其规范化、科学化的流程是保证审计工作质量、发挥审计监督与服务职能的前提。从审计准备到最终的整改跟踪，每个环节都至关重要，需要审计人员具备扎实的专业知识、丰富的实践经验和严谨的工作态度。通过上述案例可以看出，医院内部审计能够有效揭示管理中存在的问题和风险，为医院管理层提供有价值的决策信息。未来，随着医疗卫生体制改革的不断深化和信息技术的广泛应用，医院