2025年NCCN：NSCLC指南更新主要内容

2025年NCCN非小细胞肺癌指南更新：临床实践的关键演进与解读作为临床肿瘤学领域极具影响力的指导性文件，NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南的每一次更新都凝聚了全球最新的研究成果与专家共识，深刻影响着临床决策的走向。2025年的更新版本，在延续既往循证医学严谨性的基础上，针对近年来NSCLC诊疗领域的飞速进展，特别是在分子分型、免疫治疗优化及个体化策略方面，提出了一系列值得深入探讨的重要变更。本文旨在对这些核心更新内容进行梳理与解读，以期为临床实践提供有益的参考。一、分子检测与生物标志物：广度与深度的双重拓展分子检测始终是NSCLC精准治疗的基石。2025版指南在这一领域的更新体现了“更广”与“更深”的双重追求。检测谱的进一步扩展已成为显著趋势。除了经典的EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E等靶点外，指南明确推荐将更多新兴靶点纳入常规检测范围。这其中，不仅包括了NTRK融合、METexon14跳跃突变等已有明确靶向药物获批的靶点，对于一些临床前研究和早期临床试验显示出良好前景的靶点，如NRG1融合、RET融合等，指南也建议在有条件的中心进行检测，以指导患者参与临床试验。这种扩展并非盲目，而是基于靶点的临床可及性和药物研发的成熟度进行的审慎调整。检测技术与时机的优化同样备受关注。液体活检的地位在2025版指南中得到进一步巩固。对于组织标本获取困难或不足以进行全面检测的患者，液体活检（主要指循环肿瘤DNA，ctDNA）被推荐作为重要的补充甚至替代手段，用于初治患者的驱动基因突变检测以及治疗过程中的动态监测。指南更加强调检测的“时效性”，建议在确诊晚期NSCLC后，应尽快启动全面的分子检测，避免因检测延迟影响治疗决策。同时，对于检测结果的解读，指南也强调结合临床背景，并建议多学科团队参与讨论，以提高检测结果的临床转化价值。二、治疗策略：基于分型的个体化与精细化治疗策略的更新是指南的核心内容，2025版指南在不同疾病阶段和分子分型患者中均有重要调整。晚期NSCLC的靶向治疗持续涌现新的突破点。对于EGFR突变阳性患者，除了三代TKI的一线应用地位稳固外，针对三代TKI耐药机制的探索催生了新的治疗选择。指南对不同耐药突变（如C797S、MET扩增等）对应的后续治疗策略给出了更具体的推荐，包括新型EGFR抑制剂、MET抑制剂以及双特异性抗体等的联合应用。在ALK融合阳性患者中，新一代ALK抑制剂凭借其更优的疗效和安全性数据，部分已跃升为一线治疗的优先选择。此外，针对METexon14跳跃突变、NTRK融合等罕见靶点的药物，其适应症和用药顺序也根据最新临床试验结果进行了更新，强调了“有靶即治”的理念。免疫治疗的优化与分层是另一大亮点。随着免疫检查点抑制剂（ICI）应用经验的积累，如何精准筛选优势人群、优化联合策略、管理免疫相关不良反应（irAEs）成为关注焦点。2025版指南进一步细化了PD-L1表达水平在免疫治疗决策中的作用，并开始关注肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等其他生物标志物的协同预测价值，但也指出其单独应用的局限性。在联合治疗方面，免疫联合化疗仍是无驱动基因突变患者的主流选择，但对于特定人群（如高PD-L1表达），单药免疫治疗的地位依然稳固。双免疫联合策略在经过前期的探索和优化后，其适用人群和安全性管理措施更加明确。此外，免疫治疗的疗程和停药时机也根据最新的长期随访数据进行了调整，强调在保证疗效的前提下，兼顾患者的生活质量和治疗负担。围手术期治疗的模式演进同样值得关注。对于可手术切除的早期NSCLC，新辅助治疗和辅助治疗的策略更加丰富。免疫检查点抑制剂在围手术期的应用证据日益充分，部分联合或单药方案已被指南推荐用于特定高危人群的新辅助或辅助治疗，旨在提高病理完全缓解率（pCR）和长期无病生存率（DFS）。靶向药物在EGFR突变等特定人群的辅助治疗中，也积累了更多长期数据，其应用时长和适用人群得到进一步明确。局部晚期NSCLC的放化疗联合策略继续优化。同步放化疗联合免疫巩固治疗的模式已成为标准，但2025版指南对免疫巩固治疗的疗程、以及对于不可耐受同步放化疗患者的序贯治疗方案给出了更细致的建议，强调个体化评估和治疗耐受性管理。三、支持治疗与生存质量：全程管理理念的深化随着治疗手段的进步，NSCLC患者的生存时间不断延长，支持治疗和生存质量（QoL）的维护愈发重要。2025版指南对此给予了前所未有的重视。症状管理的精细化是支持治疗的核心。指南详细阐述了肺癌常见症状如咳嗽、咯血、疼痛、呼吸困难、乏力等的评估工具和阶梯式干预策略。特别强调了对治疗相关不良反应的早期识别和积极处理，例如EGFR-TKI相关的皮疹、腹泻，免疫治疗相关的肺炎、结肠炎等，以确保患者能够坚持治疗并获得最佳生活质量。营养支持与心理干预的整合。指南推荐对所有NSCLC患者进行常规的营养风险筛查和评估，对于存在营养不良或营养风险的患者，应及时给予个体化的营养支持治疗。同时，心理社会支持和精神心理健康的维护也被纳入全程管理，鼓励多学科团队（包括心理医生、社会工作者）的参与，帮助患者及家属应对疾病带来的心理压力。四、特殊人群与临床研究：关注未被满足的需求指南也关注到了NSCLC诊疗中的一些特殊情况和未被满足的需求。老年患者与合并症患者的治疗决策更加强调个体化评估。指南建议采用综合老年评估（CGA）工具，而非单纯以年龄划分，来评估老年患者的身体机能状态、预期寿命和治疗耐受性，从而制定更为安全和有效的治疗方案。对于合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，治疗方案的选择需要更加审慎地权衡获益与风险。鼓励积极参与临床研究仍是指南的一贯立场。对于标准治疗失败或没有标准治疗方案的患者，指南强烈推荐其在条件允许的情况下积极参与设计良好的临床研究，认为这是获得潜在获益的重要途径。同时，指南也呼吁加强针对罕见靶点、特殊人群的临床研究设计与实施。结语2025年NCCNNSCLC指南的更新，是对过去数年该领域飞速发展的一次全面总结与前瞻指引。从分子检测的全景化，到治疗策略的个体化与精细化，再到全程支持治疗理念的深化，无不体现了以患者为中心、以证据为基础的核