2026年阻断药服用知情同意书

2026年阻断药服用知情同意书合同编号：__________

2026年阻断药服用知情同意书

一、合同方信息

1.1甲方（受援方）信息

1.1.1姓名：__________

1.1.2身份证号码：__________

1.1.3联系方式：__________

1.1.4居住地址：__________

1.1.5就业单位：__________

1.2乙方（提供方）信息

1.2.1机构名称：__________

1.2.2法定代表人：__________

1.2.3联系方式：__________

1.2.4地址：__________

二、引言

2.1合同目的

本合同旨在明确甲方在自愿前提下接受乙方提供的阻断药服用的相关权利与义务，确保甲方在知情同意的基础上行使自身健康权益，同时保障乙方依法依规提供医疗服务。

2.2适用法律

本合同的订立、效力及履行均适用中华人民共和国《合同法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《人类免疫缺陷病毒感染者和艾滋病病毒感染者权益保护条例》等相关法律法规。

三、服务内容与性质

3.1服务性质

3.1.1乙方提供的阻断药服用服务属于公共卫生医疗服务范畴，其目的是在暴露后预防艾滋病病毒感染，具有公共卫生应急性质。

3.1.2服务内容包含但不限于：阻断药处方开具、服药指导、不良反应监测、定期随访及健康咨询。

3.2服务范围

3.2.1乙方承诺仅在艾滋病病毒暴露风险评估后，对符合《艾滋病暴露后预防用药指南》（2026版）推荐条件的甲方提供阻断药服务。

3.2.2服务地点限于乙方指定医疗机构内，必要时可提供上门随访服务。

四、甲方权利与义务

4.1甲方的权利

4.1.1知情权：甲方有权获知阻断药全流程服务的具体内容、风险及替代方案，包括药物作用机制、副作用及禁忌症。

4.1.2选择权：甲方有权自主决定是否接受阻断药服务，乙方不得强制或胁迫甲方。

4.1.3保密权：乙方应确保甲方暴露信息及治疗记录的隐私，未经甲方书面同意不得向第三方披露。

4.1.4质量监督权：甲方有权对服务流程及用药效果提出合理建议，乙方应建立反馈机制。

4.2甲方的义务

4.2.1真实告知义务：甲方应如实告知乙方自身健康状况、过敏史、用药史及既往病史，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.2.2服药依从义务：甲方承诺严格遵照医嘱完成28天全程服药，不得擅自调整剂量或中断治疗。

4.2.3随访配合义务：甲方应按约定时间接受复诊及检测，包括服药前基线检测、服药第4周检测及3个月终末检测。

4.2.4风险告知义务：甲方应知晓阻断药有效性为80%-90%，失败风险需接受定期检测确认。

五、乙方权利与义务

5.1乙方的权利

5.1.1评估权：乙方有权对甲方暴露风险进行专业评估，包括暴露源性质、接触程度及暴露时间。

5.1.2拒绝权：如甲方不符合用药条件或存在严重禁忌症，乙方有权拒绝提供服务。

5.1.3费用收取权：如服务涉及额外检测或治疗，乙方有权按照物价部门核准标准收取费用。

5.2乙方的义务

5.2.1评估义务：乙方应组建由感染科医师、药师及心理医师组成的多学科团队进行暴露评估。

5.2.2服药指导义务：乙方应提供书面及口头服药方案，包括药物储存条件、特殊人群（孕妇、哺乳期妇女）注意事项。

5.2.3监测义务：乙方应建立不良反应监测机制，提供紧急医疗救助绿色通道。

5.2.4健康教育义务：乙方应开展预防艾滋病传播的综合教育，包括安全性行为指导及暴露后预防的重要性。

六、医疗风险与免责

6.1阻断药风险

6.1.1药物副作用：常见副作用包括恶心、乏力、头晕、肝功能异常等，乙方应提供替代药物建议。

6.1.2药物相互作用：如甲方正在服用抗抑郁药、免疫抑制剂等，可能影响阻断效果，乙方应调整用药方案。

6.1.3依从性风险：服药不足21天可能导致阻断失败，乙方应通过短信提醒、社区随访等方式提高依从性。

6.2免责情形

6.2.1非法获取阻断药：如甲方通过非正规渠道获取药物，导致用药错误，乙方不承担相应责任。

6.2.2暴露评估错误：如因第三方提供虚假暴露信息导致乙方评估失误，责任由第三方承担。

6.2.3意外感染：如阻断失败且甲方未出现症状，乙方已尽到告知义务，甲方不得追究医疗过错。

七、保密条款

7.1保密范围

7.1.1乙方应对甲方的暴露途径、服药记录、检测数据等全部医疗信息严格保密。

7.1.2未经甲方授权，乙方不得向保险公司、用人单位等第三方披露相关医疗记录。

7.2保密例外

7.2.1法律规定：如国家卫生部门要求上报传染病信息，乙方应在履行告知程序后配合。

7.2.2紧急避险：如甲方出现严重药物不良反应危及生命，乙方可联系急救中心。

八、争议解决

8.1协商解决

8.1.1双方发生争议时，应先通过书面形式协商解决，包括但不限于服药争议、费用争议。

8.2仲裁解决

8.2.1协商不成的，提交乙方所在地医疗纠纷仲裁委员会仲裁，仲裁裁决具有法律效力。

8.3法律途径

8.3.1仲裁期满未达成协议的，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、合同生效与终止

9.1生效条件

9.1.1本合同自甲方签署且乙方盖章后生效。

9.1.2如甲方在24小时内撤销同意，合同自动终止。

9.2终止情形

9.2.1服药完成：阻断药全流程服务结束后，合同自然终止。

9.2.2评估撤销：如甲方经检测确认已感染，乙方应终止服务并转为常规治疗。

十、附则

10.1合同份数

本合同一式三份，甲方持一份，乙方存档两份。

10.2附件效力

本合同未尽事宜，以《阻断药使用技术规范》（2026版）作为补充条款。

10.3通知送达

双方确认的联系方式为正式送达地址，任何书面通知均视为有效送达。

10.4更新机制

乙方有权根据国家政策及医学进展修订服务条款，修订内容以书面形式通知为准。

一、特殊应用场景分析

1.1医疗机构内部暴露事件

场景描述：医护人员在手术或治疗过程中意外接触HIV阳性患者体液，需紧急启动阻断药预防程序。此时合同主体为医疗机构与暴露医护人员的双重关系，涉及《医疗机构管理条例》中规定的职业暴露应急流程。

条款修正要点：

（1）将4.2.1条款修改为"如实告知职业暴露类型、接触量及防护措施失效情况"

（2）增加5.2.4条款"应立即启动院内感染控制流程，48小时内完成风险评估"

（3)补充6.1.3条款"职业暴露阻断成功率可达90%以上，但需排除防护措施不当等特殊因素"

1.2性侵受害者紧急干预

场景描述：性侵受害者因暴力无法拒绝或未使用安全措施，需立即启动阻断程序。此场景涉及《刑法》中强制医疗及《反家庭暴力法》特殊保护条款。

条款修正要点：

（1）在4.1.1条款增加"性侵受害者享有优先获取阻断服务的权利"

（2）将4.2.3条款修改为"应立即完成紧急检测并启动服药程序，必要时可采取强制医疗措施"

（3）新增7.2.2条款"如涉及犯罪案件，乙方应协助警方采集生物样本但需经甲方特别授权"

1.3婚前暴露风险评估

场景描述：婚前检查发现一方HIV阳性，另一方自愿接受阻断药预防感染。此场景涉及《婚姻法》特殊疾病婚前告知义务及《人类辅助生殖技术管理办法》中关于生育咨询的规定。

条款修正要点：

（1）将3.1.1条款修改为"婚前阻断服务需提供双方知情同意书"

（2）新增5.2.3条款"应提供遗传咨询及孕期阻断方案选择"

（3）补充6.2.3条款"阻断失败后可申请辅助生殖技术中的病毒灭活处理"

1.4灾害现场救援人员防护

场景描述：地震等灾害救援人员接触可能污染的体液，需紧急阻断。此场景涉及《突发公共卫生事件应急条例》中职业暴露应急响应机制。

条款修正要点：

（1）在1.2条适用法律中增加《突发事件应对法》

（2）将4.2.1条款修改为"应立即报告接触类型、污染程度及环境风险等级"

（3）新增5.2.2条款"应配备快速阻断药分发箱及现场评估设备"

1.5跨境暴露预防

场景描述：国际旅行者回国后出现高危暴露风险，需启动阻断程序。此场景涉及《国境卫生检疫法》中传染病监测及《国际旅行健康检查证明》相关规定。

条款修正要点：

（1）在2.2适用法律中增加《国际卫生条例（2005）》

（2）将4.2.1条款修改为"需提供出入境记录及境外暴露证明"

（3）新增8.2.1条款"如涉及跨境医疗纠纷，适用国际医疗公约优先原则"

二、实际操作问题及解决方案

1.隐私泄露风险

问题表现：社区医院为节省成本使用电子病历系统记录阻断信息，导致与其他科室数据关联

解决方案：

（1）修订7.1.1条款"所有阻断信息必须使用医疗隐私加密系统存储"

（2）新增技术规范附件《阻断药服务信息安全等级保护要求》

（3）建立"暴露信息唯一编码制度"，避免跨系统追踪

2.服药依从性不足

问题表现：流动人口服用阻断药后因生活轨迹变化导致随访中断

解决方案：

（1）修订4.2.3条款"建立基于地理位置的服药提醒系统"

（2）新增5.2.5条款"对跨区域流动者提供远程医疗支持"

（3）开发《阻断药服药行为大数据监测平台》，实现智能预警

3.费用承担争议

问题表现：商业保险公司对阻断药报销范围界定不清

解决方案：

（1）修订5.2.3条款"明确阻断药费用构成及报销比例"

（2）新增《阻断药医疗服务收费明示清单》附件

（3）建立"医疗费用第三方核定机制"，由疾控中心出具合规证明

4.跨区域医疗衔接

问题表现：患者从A城市就诊转至B城市继续服药时，信息传递不畅

解决方案：

（1）修订10.3通知送达条款"建立全国阻断服务信息共享平台"

（2）新增《跨区域医疗服务转介规范》附件

（3）推行"电子健康卡"制度，实现全国医疗信息互认

5.紧急情况处置冲突

问题表现：吸毒人员意外暴露后拒绝服药引发医疗纠纷

解决方案：

（1）修订4.1.2条款"对特殊人群提供药物替代治疗方案"

（2）新增5.2.6条款"配备精神科会诊通道"

（3）制定《特殊人群阻断服务操作指引》附件

三、原始合同附件清单

1.《阻断药使用技术规范》（2026版）全文

2.《医疗机构职业暴露风险评估表》样本

3.《性侵受害者紧急干预流程图》

4.《婚前阻断咨询服务清单》

5.《灾害现场阻断药分发记录表》

6.《跨境暴露预防协议模板》

7.《阻断药服药行为监测量表》

8.《医疗费用第三方核定表》

9.《隐私加密系统技术参数》

10.《电子健康卡使用指南》

11.《特殊人群药物替代方案手册》

12.《跨区域医疗服务转介单》

13.《传染病监测信息报告模板》

14.《国际医疗公约适用判定表》

15.《医疗纠纷第三方鉴定流程》

多方为主导时的，附件条款及说明

十一、甲方为主导时的，附件条款及说明

11.1甲方主导评估机制

11.1.1条款内容：在特殊情况下，如甲方为HIV阳性但拒绝告知暴露者，且自身具备医学评估能力（如传染病专科医师），经乙方书面认可后，甲方可主导完成初步暴露风险评估，但最终阻断决策权仍归乙方。

11.1.2条款说明：本条款适用于传染病专家、研究人员等特殊群体自我暴露评估场景。需明确：①甲方主导评估需通过乙方技术委员会审核；②评估结果必须经乙方医师复核；③如评估失误导致阻断失败，责任划分按《侵权责任法》中专家责任条款执行。此条款平衡了医学自主权与医疗安全原则，避免因过度保护导致延误救治。

11.2甲方知情同意特别程序

11.2.1条款内容：对于需要紧急阻断但无法获得有效沟通的昏迷患者或精神障碍患者，其监护人需同时签署《紧急医疗处置特别授权书》，授权范围仅限于阻断药使用及后续检测。

11.2.2条款说明：本条款严格遵循《侵权责任法》第22条特别授权原则。需明确：①授权书必须包含患者病史摘要及暴露风险评估报告；②乙方有权要求监护人提供精神科会诊意见；③如患者清醒后反悔，可申请撤销授权但需承担已用药费用。此条款为临床紧急情况提供法律支撑。

11.3甲方风险告知书

11.3.1条款内容：甲方需签署《阻断药风险告知书》，其中需包含药物相互作用数据库链接及个人用药史自动比对程序授权。

11.3.2条款说明：本条款创新性引入"药物智能交互系统"，要求甲方输入所有用药史后，系统自动生成风险清单。需明确：①交互系统由乙方技术部门维护更新；②如因第三方提供错误用药信息导致交互错误，责任由信息提供方承担；③告知书需包含"如服药期间出现不适立即中止并联系急救中心"的紧急指令。

11.4甲方自费项目申请

11.4.1条款内容：如甲方选择进口阻断药或需要额外检测项目，需提交《自费医疗项目申请表》，经乙方药师审核确认后执行。

11.4.2条款说明：本条款规范自费项目管理流程。需明确：①自费项目价格需参照《医疗服务价格项目规范》标注；②乙方需提供性价比分析报告；③申请表需包含"已被告知存在国产替代方案"的确认栏。此条款保障了经济条件较好的患者选择权。

11.5甲方隐私分级授权

11.5.1条款内容：甲方可设立《隐私授权清单》，对检测数据、服药记录等具体信息授予第三方使用权限，清单需通过区块链技术加密存储。

11.5.2条款说明：本条款适用于科研合作等特殊场景。需明确：①区块链存储需符合《数据安全法》第20条要求；②授权清单变更必须通过乙方智能合约系统更新；③如第三方违反授权范围，甲方有权通过加密密钥撤销授权。此条款为隐私保护提供技术解决方案。

十二、乙方为主导时的，附件条款及说明

12.1乙方主导评估前置程序

12.1.1条款内容：对于高危暴露但甲方拒绝评估的情况，乙方可启动《第三方医学评估介入程序》，由省级疾控中心专家进行远程会诊，评估结果作为服务决策依据。

12.1.2条款说明：本条款强化了机构在特殊情况下的干预能力。需明确：①介入程序启动需经甲方书面同意；②评估专家需回避直接服务关系；③如评估结论与乙方一致，甲方拒绝服务将承担相应后果。此条款确保了公共卫生安全优先原则。

12.2乙方强制监测协议

12.2.1条款内容：对于服药依从性差的流动人口，乙方可与其签订《阻断药强制监测协议》，通过智能药盒等技术手段实现服药监督。

12.2.2条款说明：本条款涉及《个人信息保护法》特殊条款适用。需明确：①智能药盒数据传输必须加密；②乙方需定期对数据完整性进行公证；③协议终止后数据自动销毁。此条款平衡了管理需求与隐私保护。

12.3乙方特殊人群服务标准

12.3.1条款内容：对于孕妇、哺乳期妇女等特殊人群，乙方需提供《阻断药用药安全分级指南》，包含药物基因组学检测建议。

12.3.2条款说明：本条款细化了特殊人群服务标准。需明确：①基因组检测需遵循《人类遗传资源管理条例》；②检测费用由医保目录外部分按比例分担；③如用药导致不良反应，启动《母婴阻断不良反应绿色通道》。此条款体现了医学伦理关怀。

12.4乙方技术授权条款

12.4.1条款内容：乙方可将《阻断药智能评估系统》技术授权给其他医疗机构使用，需签订《技术输出许可协议》。

12.4.2条款说明：本条款规范技术扩散行为。需明确：①许可协议需包含数据脱敏要求；②乙方保留对系统升级的最终解释权；③被许可方可申请加入区域阻断数据库。此条款促进技术共享。

12.5乙方免责特别声明

12.5.1条款内容：对于阻断失败导致的感染，乙方可免责但需提供《阻断失败多因素分析报告》。

12.5.2条款说明：本条款细化了《医疗纠纷预防和处理条例》第18条适用情形。需明确：①分析报告需包含暴露源风险评估、服药依从性评估、药物相互作用评估三部分；②报告需经第三方技术鉴定机构审核；③免责声明需在服药前30天书面告知。此条款强化了风险告知义务。

十三、当有第三方中介时，附件条款及说明

13.1第三方评估机构合作条款

13.1.1条款内容：如甲方选择通过第三方评估机构（如保险公司、体检中心）进行暴露评估，需签订《第三方评估机构合作协议》，明确评估标准与数据共享机制。

13.1.2条款说明：本条款规范第三方参与机制。需明确：①评估机构需获得《医疗机构执业许可证