病历规范管理制度

PAGE病历规范管理制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本病历规范管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历书写、审核、保管、查阅、复印等相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，能够准确反映患者的病情和诊疗过程。3.保密性原则：严格保护患者隐私，对病历中的个人信息予以保密，防止泄露。4.规范性原则：病历书写应符合国家和行业制定的规范标准，保证病历的质量和一致性。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病历应由取得相应执业资格的医务人员书写，实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.书写时间要求：病历应在规定时间内完成，急诊病历应在接诊时及时书写，入院记录、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.书写字体要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.书写内容要求：病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。（二）病历格式与内容1.门（急）诊病历：包括首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。首页应包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。病历记录应及时、准确、完整，重点突出，有连续性，能反映疾病的发生、发展、诊断、治疗过程及病情变化。2.住院病历：住院病案首页：按照卫生部统一制定的格式和要求填写，内容包括患者基本信息、入院途径、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、手术及操作、病理诊断、输血、药物过敏、住院费用等。入院记录：由实习医师、试用期医师书写时，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，体现上级医师查房意见及诊疗方案的调整情况。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断、病情危重情况、预后情况、患方签名、医师签名并注明日期等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间在24小时以上的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。三、病历审核规范（一）审核人员资质病历审核应由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医务人员担任，审核人员应具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，熟悉病历书写规范和相关法律法规。（二）审核流程1.科室内部审核：经治医师完成病历书写后，应先进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。然后提交科室上级医师进行审核，上级医师应认真审查病历，提出修改意见，并签名确认。2.医务部门审核：科室审核通过后的病历，应提交至医务部门进行再次审核。医务部门审核人员应重点审核病历的合法性、规范性、完整性和准确性，对存在问题的病历提出书面修改意见，反馈至科室要求整改。3.终末审核：病历归档前，应由医院质量管理部门或指定的专门审核小组进行终末审核。终末审核应全面检查病历质量，对审核合格的病历予以归档保存，对仍存在问题的病历，应责令科室限期整改，直至达到要求。（三）审核内容1.合法性审核：审查病历书写是否符合法律法规要求，包括书写人员资质、知情同意书签署情况、医疗行为的合法性等。2.规范性审核：检查病历格式、内容、书写字体、医学术语使用等是否符合病历书写规范标准。3.完整性审核：核实病历各项内容是否齐全，有无缺项漏项，如病程记录是否连续、辅助检查报告单是否完整等。4.准确性审核：审查病历中病情描述、诊断、治疗措施、医嘱等是否准确无误，逻辑是否清晰，数据是否准确。四、病历保管规范（一）保管部门及职责病历由医院病案管理部门统一保管。病案管理部门应建立健全病历保管制度，配备必要的保管设施设备，确保病历的安全、完整。其职责包括：1.负责病历的收集、整理、归档、存储和保管工作。2.对病历的借阅、复印等进行登记和管理。3.定期对病历保管情况进行检查，确保病历质量不受损。4.按照规定的期限妥善保管病历，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。（二）保管期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。2.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理终结后按照相关规定继续保管。（三）保管方式病历应采用纸质病历与电子病历相结合的方式进行保管。纸质病历应分类存放于专门的病历架或病案库中，按照年份、科室、病案号顺序排列，便于查找和管理。电子病历应存储于安全可靠的服务器或存储设备中，定期进行备份，防止数据丢失。同时，应建立电子病历索引系统，方便快速检索和调阅电子病历。五、病历查阅与复印规范（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。查阅时应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带离指定地点。2.医疗机构以外的单位或个人因工作需要查阅病历的，应当持有单位介绍信，经医务部门批准后，在病案管理部门工作人员的陪同下查阅。查阅人员不得擅自摘抄、复制病历资料。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应填写病历复印申请表，并提交相关证明材料。2.病案管理部门受理复印申请后，应在申请人在场的情况下，对病历进行复印，并加盖医疗机构证明印记。复印的病历资料应包括客观病历资料，如住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理报告、护理记录等。3.复印病历资料时，应按照规定的格式和内容进行复印，确保复印件清晰、完整、准确。复印费用按照物价部门核定的标准收取。六、病历质量监控与考核（一）质量监控1.医院应建立病历质量监控体系，定期对病历质量进行检查和评估。质量监控部门应制定病历质量检查标准和评分细则，采用随机抽样的方式对归档病历进行检查。2.检查内容包括病历书写质量、审核情况、保管情况、查阅与复印管理等方面。对检查中发现的问题应及时进行记录和分析，并反馈至相关科室和人员，要求限期整改。3.定期对病历质量监控结果进行总结和分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，持续提高病历质量。（二）考核制度1.建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系。对病历质量考核结果优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并按照相关规定进行处罚。2.考核指标包括病历书写合格率、甲级病历率、病历审核通过率、病历保管完好率等。根据考核指标的完成情况，对科室和个人进行量化评分，确定考核等级。3.病历质量考核结果应与医务人员的职称晋升、岗位聘任、绩效奖金等挂钩，充分调动医务人员提高病历质量的积极性和主动性。七、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历保管场所的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施设备，确保病历的安全。2.对病历存储设备和服务器进行定期维护和检查，防止数据丢失、损坏或被非法入侵。建立数据备份制度，定期对电子病历数据进行备份，并将备份数据存储于不同的物理位置。3.严格限制非授权人员进入病历保管场所，对进入病历保管场所的人员进行登记和身份验证。（二）保密措施1.严格遵守国家有关患者隐私保护的法律法规，对病历中的患者个人信息予以保密。病历管理人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。2.在病历查阅、