医嘱书写制度与规范

PAGE医嘱书写制度与规范一、总则（一）目的为规范医嘱书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱书写的医务人员，包括医师、护士等。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱书写应严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保医疗行为合法合规。2.准确性原则：医嘱内容应准确、清晰、完整，避免模糊、歧义或错误信息，以保障患者的治疗效果和安全。3.及时性原则：医师应及时下达医嘱，护士应及时执行医嘱，确保患者得到及时有效的治疗。4.规范性原则：医嘱书写应符合本制度规定的格式、内容和流程要求，保持一致性和规范性。二、医嘱的定义与分类（一）定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士执行治疗、护理等工作的依据。（二）分类1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。长期医嘱包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗等。2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。临时医嘱包括各种检查、检验、治疗、手术等。3.备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。三、医嘱书写要求（一）书写人员资质1.医师必须具备合法的执业资格，并经注册后在本医疗机构内执业。2.实习医师、试用期医师书写的医嘱，应当经过本医疗机构合法执业的医师审核、签名后方可生效。（二）书写内容要求1.一般项目：医嘱单应包含患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.医嘱内容：药物医嘱：应注明药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间等。药物名称应使用通用名，不得使用商品名或化学名缩写。非药物医嘱：如检查、检验、治疗、手术等，应注明项目名称、执行时间、特殊要求等。饮食医嘱：应明确饮食种类，如普食、软食、半流食、流食、禁食等，并注明是否需要特殊饮食，如糖尿病饮食、低盐饮食等。护理级别医嘱：应根据患者病情和自理能力确定护理级别，如特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等。其他医嘱：如体位要求、吸氧、吸痰等，应详细注明。3.医嘱书写应字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.医嘱内容应使用医学术语，表述准确、规范。不得使用模糊、歧义或容易引起误解的词汇。（三）书写格式要求1.长期医嘱：按日期顺序书写，先写起始日期和时间，再写医嘱内容，最后医师签名。2.临时医嘱：按开具时间顺序书写，医嘱内容后注明执行时间，医师签名在医嘱内容下方。3.备用医嘱：长期备用医嘱应在医嘱内容后注明间隔时间，临时备用医嘱应注明有效时间。4.重整医嘱：在长期医嘱调整项目较多或患者转科、手术等情况下，需要重整医嘱。重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”，再将需要继续执行的长期医嘱按原顺序抄录在红线下。新开的长期医嘱应写在原长期医嘱的下面。临时医嘱应按原顺序抄录在重整医嘱之后。四、医嘱下达与处理流程（一）医嘱下达医师应根据患者病情、诊断和治疗需要，及时下达医嘱。下达医嘱时，应认真核对患者信息，确保医嘱准确无误。（二）医嘱审核1.护士在执行医嘱前，应认真审核医嘱的准确性、完整性和合理性。对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。2.护理组长或护士长应对医嘱进行定期审核，重点检查医嘱的执行情况、药物配伍禁忌、治疗措施的合理性等，发现问题及时与医师沟通并督促整改。（三）医嘱执行1.护士应严格按照医嘱要求及时准确地执行医嘱。执行医嘱时，应认真核对患者信息、医嘱内容，确保执行无误。2.对口头医嘱，护士应在执行前向医师复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行完毕后，应及时记录医嘱内容及执行时间，并督促医师及时补记书面医嘱。3.护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱违反法律法规、诊疗规范或存在明显错误，应及时向医师提出，不得盲目执行。如医师坚持执行，护士应向上级护士或护士长报告，必要时向医务科或分管领导报告。（四）医嘱停止医师根据患者病情变化或治疗需要，应及时停止医嘱。停止医嘱时，应在原医嘱的停止日期和时间栏内填写停止时间，并签名。（五）医嘱变更医师如需变更医嘱，应在原医嘱的下方重新书写变更后的医嘱，并注明变更日期和时间，签名确认。护士应及时调整执行单上的医嘱信息。（六）医嘱记录与保存1.护士执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上记录执行时间、执行护士签名等信息。医嘱执行单应妥善保存，以备查阅。2.医疗机构应建立完善的医嘱管理系统，对医嘱信息进行电子化记录和管理。医嘱电子记录应定期备份，确保数据安全。3.纸质医嘱单应按规定的病历保存期限进行保存，以备医疗纠纷、医疗质量检查等需要查阅。五、医嘱质量控制与监督（一）质量控制1.医疗机构应建立医嘱质量控制小组，定期对医嘱书写质量、执行情况等进行检查和评估。2.质量控制小组应制定医嘱质量检查标准，对医嘱的准确性、完整性、规范性、及时性等方面进行量化评分。3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。对存在严重问题的医嘱，应进行重点跟踪和分析，采取有效措施防止类似问题再次发生。（二）监督管理1.医务科、护理部等职能部门应加强对医嘱书写和执行情况的日常监督管理，定期对各科室进行检查和指导。2.对违反医嘱书写制度与规范的行为，应按照医疗机构的相关规定进行严肃处理。情节严重的，应依法依规追究相关人员的责任。3.医疗机构应鼓励患者及家属对医嘱书写和执行情况进行监督，对患者及家属提出的合理意见和建议，应及时采纳并改进工作。六、培训与教育（一）培训计划1.医疗机构应制定医嘱书写制度与规范培训计划，定期组织医务人员进行培训。培训计划应根据不同岗位、不同层次医务人员的需求进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。2.培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等方面的内容。培训内容应涵盖医嘱书写的法律法规、行业标准、书写要求、下达与处理流程、质量控制与监督等方面。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家或业务骨干进行授课，系统讲解医嘱书写制度与规范的相关知识。2.专题讲座：针对医嘱书写中的重点、难点问题，举办专题讲座，深入分析和讲解，提高医务人员的专业水平。3.案例分析：选取典型的医嘱书写案例进行分析讨论，引导医务人员从中吸取经验教训，提高医嘱书写质量。4.模拟演练：通过模拟临床场景，让医务人员进行医嘱书写和执行的演练，提高实际操作能力。5.网络培训：利用医疗机构内部网络平台，提供医嘱书写制度与规范的在线培训课程，方便医务人员随时随地进行学习。（三）教育考核1.对参加培训的医务人员应进行考核，考核方式可采用理论