病历管理制度规范

PAGE病历管理制度规范一、总则（一）目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本病历管理制度规范。（二）适用范围本规范适用于本公司/组织内所有涉及病历书写、保管、借阅、复印等相关活动的科室和人员。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应客观、准确、及时、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密性原则：保护患者隐私，严格控制病历的查阅和使用范围，防止病历信息泄露。4.规范性原则：病历书写应符合国家统一的病历书写规范和本公司/组织的相关规定。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：病历由注册的执业医师和执业助理医师按照规定的内容和格式书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具与载体：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写时间要求：病历应当按照规定的时间及时书写。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）内容规范1.住院病历：一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：个人的生活经历，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业与疾病的发生也有一定关系，如长期从事铅作业者，可引起铅中毒。婚育史：婚姻和生育的历史，女性患者应记录月经史。家族史：患者的父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康状况。家族性遗传性疾病需详细询问家族遗传病史。体格检查：按系统顺序进行书写，包括生命体征、皮肤、黏膜、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等。专科情况：根据不同专科的特点，对专科相关的部位进行详细检查和记录。辅助检查：记录患者入院后进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。初步诊断：根据病史、体格检查、辅助检查等资料，提出的初步诊断意见。诊疗计划：针对患者的病情，制定的进一步检查、治疗、护理等计划。2.病程记录：首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情变化而定，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：申请会诊医师应在会诊申请发出后，将会诊结果及时记录在病程记录中。会诊医师应在会诊结束后即刻完成会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊时间及会诊医师签名等。转科记录：转出科室医师应在患者转出科室前书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断（转科时的诊断）、转科目的及注意事项或转出医嘱。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断（转入时的诊断）、转入注意事项或转入医嘱。阶段小结：由经治医师每月书写一次。小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。抢救记录：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。死亡记录：患者经治医师应在患者死亡后24小时内完成死亡记录。内容包括入院日期、死亡时间、患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。3.医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医师开写医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的需立即执行（St）。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（三）书写质量控制1.定期培训：组织病历书写相关培训，提高医务人员病历书写水平，培训内容包括法律法规、行业标准、病历书写规范等。2.自查与互查：科室定期开展病历自查，发现问题及时整改。同时，组织科室间病历互查，促进病历质量共同提高。3.质量考核：建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写质量不达标者进行相应处罚。三、病历保管与借阅（一）病历保管1.纸质病历保管：住院病历由科室指定专人负责整理、装订，在患者出院后24小时内送至病案室。病案室应设置专门的病历库房，保持库房清洁、干燥、通风良好，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施。纸质病历应按照年份、科室、病案号顺序排列上架存放，便于查找和管理。定期对纸质病历进行检查，发现破损、褪色等情况及时修复或更换。2.电子病历保管：电子病历系统应具备完善的备份和存储功能，定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在不同介质上，并异地存放。建立电子病历数据安全管理制度，设置用户权限，防止电子病历数据被非法访问、篡改或丢失。对电子病历系统进行定期维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。（二）病历借阅1.借阅范围：因医疗、教学、科研需要，本公司/组织内部人员可以借阅病历。外单位因特殊情况需要借阅病历的，须经本公司/组织医务管理部门批准。2.借阅流程：借阅人需填写病历借阅申请表，注明借阅目的、病历号、借阅期限等信息。申请表经所在科室负责人签字同意后，交病案室审核。病案室审核通过后，办理借阅手续，借阅人应在借阅登记本上签字确认。借阅期限一般不得超过两周，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。3.借阅要求：借阅人应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损。借阅人归还病历时，病案室应认真检查病历是否完整、有无损坏，如有问题应及时查明原因并追究责任。四、病历复印与封存（一）病历复印1.复印范围：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等可以申请复印病历。复印范围包括住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。2.复印流程：申请人需提交有效身份证明及相关证明材料，如患者本人身份证、代理人身份证及授权委托书、死亡患者近亲属身份证及关系证明等。申请人填写病历复印申请表，注明复印内容、用途等。病案室审核申请材料，确认无误后，按照规定收取复印费用。病案室工作人员在申请人在场的情况下，对病历进行复印，并加盖病案室印章。3.复印要求：复印病历应使用A4纸，按照病历原本顺序复印，保证复印内容清晰、完整。复印病历的内容应与原件一致，不得擅自更改或删减。（二）病历封存1.封存范围：疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的病历资料可以是复印件。2.封存流程：医患双方在场时，由医疗机构保管部门对相关病历资料进行封存。封存病历资料应使用专用信封，在封口处加盖医疗机构公章，并注明封存日期、病历号、患者姓名及封存资料名称等。封存病历资料一式两份，医患双方各执一份。3.解封规定：需要启封病历资料时，应由医患双方共同在场，在双方确认封存病历资料未被篡改后，方可启封。五、病历质量管理与监督（一）质量管理组织成立病历质量管理委员会，由医院领导、医务管理部门、临床科室主任、病案室管理人员等组成。负责制定病历质量管理目标、计划和措施，定期对病历质量进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。（二）质量检查与评估1.定期检查：病案室每月对归档病历进行质量检查，检查内容包括病历书写规范、完整性、准确性等方面。2.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项质量检查，如手术记录质量检查、病程记录质量检查等。3.质量评估：根据病历质量检查结果，对病历质量进行量化评估，分为甲级、乙级、丙级病历。甲级病历为质量优秀病历，乙级病历为质量合格病历，丙级病历为质量不合格病历。（三）问题反馈与整改1.问题反馈：病案室将病历质量检查结果及时反馈给相关科室和医务人员，指出存在的问题及不足。2.整改措施：科室针对反馈的问题，组织医务人员进行分析讨论，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。3.跟踪复查：病案室对整改后的病历进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决，病历质量得到有效提高。六、病历安全与保密（一）安全管理1.防火防盗：病历库房应配备防火、防盗设施，如灭火器、防盗门、防盗窗等，确保病历安全。2.数据安全：加强电子病历数据安全管理，防止数据丢失、泄露或被篡改。定期对电子病历系统进行安全检查和维护，安装杀毒软件和防火墙。3.人员安全：病历管理人员应严格遵守操作规程，防止因操作不当导致病历损坏或丢失。同时，注意自身安全，避免在工作中发