北京医院卫生制度规范

PAGE北京医院卫生制度规范一、总则1.目的本制度旨在规范北京医院的卫生管理工作，确保医院环境清洁、卫生安全，为患者和医护人员提供一个良好的就医和工作环境，预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全。2.适用范围本制度适用于北京医院内所有科室、部门、区域，包括门诊、病房、手术室、医技科室、行政办公区域等。3.依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院消毒卫生标准》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等制定。二、环境卫生管理1.清洁消毒标准医院各区域应保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒。地面、墙面、门窗等表面应无污渍、灰尘，消毒应符合相应的卫生标准。不同区域的清洁消毒频率应根据其使用性质和风险程度确定。例如，病房每天至少进行一次湿式清扫，每周进行一次全面消毒；手术室、重症监护室等重点区域应增加清洁消毒频次。清洁消毒应使用符合国家标准的消毒剂，并按照正确的浓度、方法进行配制和使用。消毒剂的选择应根据消毒对象和目的进行，避免过度使用高浓度消毒剂对环境和人体造成损害。2.清洁消毒流程清洁工作应遵循从清洁区向污染区进行的原则，采用湿式清扫方法，避免扬尘。清扫工具应定期清洗、消毒，保持清洁。消毒工作应在清洁工作完成后进行。消毒时，应确保消毒剂与消毒对象充分接触，达到规定的消毒时间。对于一些特殊区域或物品，如精密仪器设备、电子设备等，应采用合适的消毒方法，避免损坏设备。清洁消毒过程中应做好记录，包括清洁消毒时间、区域、使用的消毒剂名称和浓度、操作人员等信息。记录应保存完整，并可追溯查询。3.环境卫生监测医院应定期对环境卫生质量进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测项目和频率应符合相关标准要求。监测结果应及时反馈给相关部门和人员，对于不符合卫生标准的区域，应立即采取整改措施，并跟踪整改效果，直至达到标准要求。医院应建立环境卫生监测档案，将每次监测结果和整改情况进行归档保存，以便总结分析和持续改进环境卫生管理工作。三、医疗废物管理1.分类收集医院应按照医疗废物的类别，如感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等，进行分类收集。不同类别的医疗废物应使用专用的包装物或容器进行盛装。医疗废物的包装物或容器应符合国家相关标准要求，具有防渗漏、防锐器穿透等功能。包装物或容器外应设有警示标识，并标明医疗废物的类别、产生科室、产生日期等信息。严禁将医疗废物与生活垃圾混放，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物中。2.暂存与转运医院应设置专门的医疗废物暂存处，暂存处应符合卫生防护要求，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，保持环境整洁。暂存的医疗废物应及时转运，不得超过规定的暂存时间。医疗废物的转运应由具有资质的专业机构负责，转运过程中应严格遵守相关规定，确保医疗废物不泄漏、不扩散。转运车辆应定期进行清洁消毒，防止交叉污染。3.登记与交接医院应建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等信息。登记资料应保存至少3年。医疗废物交接时，双方应认真核对医疗废物的种类、数量等信息，并签字确认。交接记录应妥善保存，以备查询。医院应定期对医疗废物管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向上级主管部门报告。四、污水处理管理1.污水处理设施医院应建设配套的污水处理设施，确保污水达标排放。污水处理设施应包括预处理、生物处理、消毒等工艺环节，处理能力应满足医院污水排放需求。污水处理设施应定期进行维护保养，确保设备正常运行。设备运行参数应符合设计要求，如流量、水质指标等。医院应配备专业的污水处理操作人员，操作人员应经过培训，熟悉污水处理工艺和操作规程，持证上岗。2.污水排放标准医院污水排放应符合国家相关标准，如《医疗机构水污染物排放标准》等。污水中的化学需氧量（COD）、生化需氧量（BOD）、悬浮物（SS）、氨氮、总磷等污染物指标应达到规定的限值要求。医院应定期对污水排放进行监测，监测项目和频率应符合标准规定。监测结果应及时记录，并向环保部门报告。对于超标排放的情况，应立即采取措施进行整改，确保污水达标排放。3.污泥处理污水处理过程中产生的污泥应进行妥善处理，防止二次污染。污泥处理应采用无害化处理方法，如焚烧、填埋等，并符合相关环保要求。污泥处理过程中应做好记录，包括污泥产生量、处理方法、处理时间、处理去向等信息。污泥处理记录应保存完整，以备查询。五、饮用水卫生管理1.水源管理医院应确保饮用水水源的安全可靠，水源应符合国家饮用水卫生标准。水源应定期进行水质检测，检测项目包括微生物指标（如细菌总数、总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希氏菌等）、毒理指标（如铅、汞、镉、铬、砷等重金属含量，以及氟化物、硝酸盐、亚硝酸盐等）、感官性状和一般化学指标（如色度、浑浊度、臭和味、pH值、溶解性总固体等）等。水源周围应保持清洁卫生，防止污染。严禁在水源保护区内设置污染源，如垃圾堆放点、污水排放口等。2.供水设施管理医院应建立完善的供水设施，包括取水设施、水处理设施、输水管道、储水设备等。供水设施应定期进行维护保养，确保正常运行。水处理设施应根据水源水质情况，采用合适的处理工艺，如过滤、消毒、软化等，确保饮用水水质符合卫生标准。储水设备应定期清洗消毒，防止水质污染。输水管道应定期进行检查和维护，防止管道老化、渗漏等问题。管道连接处应密封良好，防止漏水和污染。医院应配备专业的水质检测人员，定期对饮用水水质进行检测。检测项目和频率应符合国家相关标准要求。水质检测结果应及时记录，并向医院相关部门报告。对于不符合卫生标准的饮用水，应立即停止供应，并采取相应的措施进行处理，直至水质达标。医院应建立饮用水卫生档案，将水源水质检测报告、供水设施维护记录、饮用水水质检测结果等资料进行归档保存，以便总结分析和持续改进饮用水卫生管理工作。六、食堂卫生管理1.食品卫生要求医院食堂应严格遵守国家食品卫生法律法规，确保食品卫生安全。食堂采购的食品应符合国家食品安全标准，严禁采购腐败变质、过期、三无等不符合食品安全要求的食品。食品加工过程应符合卫生要求，做到生熟分开、荤素分开。食品加工工具和容器应定期清洗消毒，保持清洁。食堂工作人员应持健康证上岗，定期进行健康检查。工作人员应保持个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，操作前应洗手消毒。2.食堂环境卫生食堂环境应保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒。地面、墙面、天花板等表面应无污渍、灰尘，门窗应清洁明亮。食堂应设有专门的餐具消毒区，餐具应采用物理或化学消毒方法进行消毒，消毒后的餐具应存放在清洁、干燥、通风的地方，防止再次污染。食堂应配备必要的防蝇、防鼠、防尘设施，如纱窗、纱门、灭蝇灯、鼠夹、鼠药、挡鼠板等，防止害虫和鼠类进入食堂，污染食品。3.食品留样制度医院食堂应建立食品留样制度，每餐次的食品成品应留样。留样食品应按品种分别盛放于清洗消毒后的密闭专用容器内，并放置在专用冷藏设施中，在冷藏条件下存放48小时以上，每个品种留样量不少于125g，并记录留样食品名称、留样量、留样时间、留样人员等信息。食品留样应专人负责，留样记录应妥善保存，以备查询。如发生食品安全事故，留样食品可作为调查事故原因的重要依据。七、感染控制管理1.消毒隔离措施医院应根据不同科室、不同疾病的传播途径，采取相应的消毒隔离措施。病房、手术室、重症监护室等重点区域应严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。医务人员应严格遵守无菌操作规程，在进行侵入性操作时，应穿戴合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等，确保操作过程安全。患者的衣物、床单、被套等应定期更换，污染的衣物应及时清洗消毒。患者使用的医疗器械、物品等应按照规定进行消毒处理，防止交叉感染。2.医院感染监测医院应建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析和报告。监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类等。医院感染监测应采用主动监测和被动监测相结合的方法。主动监测可通过查阅病历、临床微生物实验室报告等方式进行；被动监测可通过临床科室报告、医院感染管理部门日常巡查等方式进行。医院应定期对医院感染监测结果进行分析总结，针对存在的问题采取相应的改进措施，不断降低医院感染发病率。3.抗菌药物管理医院应加强抗菌药物管理，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。抗菌药物的使用应遵循合理、安全、有效的原则，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等选用合适的抗菌药物。医院应建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。对于特殊使用级抗菌药物，应严格按照规定进行审批和使用。医院应定期对抗菌药物的使用情况进行监测和评估，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。对于不合理使用抗菌药物的情况，应及时进行干预和整改，促进抗菌药物的合理使用。八、人员卫生管理1.医务人员卫生要求医务人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤剪指甲、勤换工作服。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物等后，应及时洗手或进行手消毒。医务人员应按照规定穿戴工作服、工作帽、口罩等防护用品。工作服应定期清洗更换，保持清洁。口罩应根据不同的操作要求选择合适的类型，并及时更换。医务人员在工作期间应避免佩戴戒指、手链、手表等首饰，防止污染和交叉感染。2.患者卫生管理医院应向患者宣传卫生知识，指导患者保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、勤换衣、定期洗澡等。对于有传染性疾病的患者，应采取相应的隔离措施，防止疾病传播。患者的排泄物、分泌物等应按照规定进行处理，防止污染环境。医院应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3.探视人员卫生管理探视人员应遵守医院的探视制度，在规定的时间和区域内进行探视。探视人员进入医院应穿戴清洁的外衣，更换探视鞋，并按照要求佩戴口罩。探视人员在探视过程中应遵守医院的卫生规定，不得随意触摸医院设施和设备，不得在病房内吸烟、饮食等。探视结束后，应及时离开医院。医院应加强对探视人员的管理，告知其医院的卫生制度和要求，对违反规定的探视人员进行劝阻和教育。九、监督与考核1.监督检查医院应成立卫生管理监督小组，定期对医院各科室、部门的卫生管理工作进行监督检查。监督检查内容包括环境卫生、医疗废物管理、污水处理、饮用水卫生、食堂卫生、感染控制等方面。监督检查应采用现场检查与资料查阅相结合的方式。现场检查应查看实际工作情况，如清洁消毒效果、医疗废物分类收集情况、污水处理设施运行情况等；资料查阅应检查相关记录、档案等，如清洁消毒记录、医疗废物登记资料、水质检测报告等。对于监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求责任科室或部门限期整改。整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。2.考核评价医院应建立卫生管理考核评价制度，对各科室、部门的卫生管理工作进行量化考核评价。考核评价指标应包括环境卫生质量、医疗废物管理