手术室院感制度规范

PAGE手术室院感制度规范一、总则1.目的为加强手术室医院感染管理，有效预防和控制手术室感染，提高医疗质量，保障患者安全，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。2.适用范围本制度适用于我院手术室全体工作人员及进入手术室的患者、陪人、参观人员等。3.基本原则手术室医院感染管理遵循预防为主、依法管理、科学规范、全员参与的原则。严格执行无菌技术操作规程，加强手术室环境管理、人员管理、物品管理及手术过程管理，有效预防和控制医院感染的发生。二、人员管理1.人员资质与培训手术室工作人员应接受医院感染管理相关知识培训，新上岗人员必须经过岗前培训，经考试合格后方可上岗。手术室护士应具备扎实的无菌技术操作技能，定期进行技能考核，确保操作规范。手术医生应掌握无菌手术操作原则，严格遵守手术操作规程，减少手术感染的发生。2.人员卫生与防护工作人员进入手术室必须更换手术室专用工作服、工作帽、口罩、拖鞋，洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。进行手术操作时，应戴无菌手套、穿无菌手术衣，必要时戴护目镜、防护面罩、穿防水围裙等防护用品。接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液后等均应洗手或手消毒。严格遵守锐器伤防范制度，避免利器刺伤。如发生锐器伤，应立即采取相应的处理措施，并及时报告。3.人员健康管理手术室工作人员应每年进行健康体检，建立健康档案。患有传染性疾病或皮肤有破损者，不得进入手术室工作。工作人员出现发热、咳嗽、腹泻等症状时，应及时报告并进行排查，排除感染性疾病后方可继续工作。三、环境管理1.手术室布局与流程手术室应布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区。各区域之间应有实际屏障，标志明确。手术间应保持清洁、整齐、安静，温度控制在22℃25℃，湿度控制在40%60%。手术室的物品摆放应规范有序，便于操作和管理。无菌物品存放区、清洁物品存放区、污染物品存放区应分开设置，并有明显标识。2.手术室清洁与消毒手术前应对手术间进行清洁消毒，包括地面、墙面、手术床、无影灯、器械台等。采用湿式清扫，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦拭干净。手术结束后及时清理手术间，清除血迹、敷料等污染物，再次进行清洁消毒。每周对手术室进行彻底的清洁消毒，包括天花板、墙壁、门窗等。每月对手术室空气进行细菌培养监测，结果应符合《医院消毒卫生标准》的要求。特殊感染手术（如气性坏疽、破伤风等）术后，应严格按照消毒隔离要求进行处理。手术间应封闭消毒2周，用甲醛熏蒸或过氧乙酸喷雾消毒后，进行彻底清洁，各项指标合格后方可继续使用。3.手术室通风与空气净化手术室应保持良好的通风，每日手术前、后应通风30分钟以上。采用空气净化系统对手术室空气进行净化，空气净化系统应定期进行维护和监测，确保其正常运行。四、物品管理1.无菌物品管理无菌物品必须存放在无菌物品存放区，存放架应距地面20cm、距天花板50cm、距墙壁5cm以上。无菌物品应分类放置，并有明显标识。无菌包外应标明名称、灭菌日期、失效日期等信息。无菌物品应按照灭菌日期先后顺序摆放，遵循先进先出的原则。过期、受潮、破损的无菌物品不得使用。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳或镊子，操作时应严格遵守无菌技术操作规程。2.清洁物品管理清洁物品应存放在清洁物品存放区，保持清洁、干燥，避免污染。清洁物品应分类放置，并有明显标识。定期对清洁物品进行检查，发现有污染或损坏时应及时更换。3.一次性使用医疗用品管理一次性使用医疗用品应从正规渠道采购，具有医疗器械注册证和产品合格证。一次性使用医疗用品应存放在阴凉、干燥、通风良好处，避免阳光直射和潮湿。使用后的一次性使用医疗用品应按照医疗废物管理规定进行处理，严禁重复使用和回流市场。4.手术器械管理手术器械应根据其性能和材质选择合适的清洗、消毒、灭菌方法。手术器械使用后应及时清洗，去除血迹、污垢等污染物。清洗后的器械应进行消毒或灭菌处理，确保器械的无菌状态。手术器械应定期进行保养和维护，保持其性能良好。对损坏的器械应及时维修或更换。手术器械应分类存放，并有明显标识。使用后的器械应及时清点、核对，防止器械丢失。五、手术过程管理1.手术前准备手术医生应根据手术种类、患者情况等合理选择手术器械和敷料，并确保其无菌状态。手术护士应认真核对手术患者信息，准备好手术所需的物品和设备，确保手术顺利进行。手术患者应在手术前做好皮肤准备，去除手术部位毛发，清洁皮肤。对于需要进行肠道准备的患者，应按照医嘱进行准备。2.手术无菌操作手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术区域的无菌状态。手术切口周围应铺无菌巾，手术过程中应避免无菌巾被污染。手术器械传递应准确、迅速、规范，不得在手术人员背后传递器械。使用后的器械应及时收回，不得随意丢弃在手术台上。手术过程中如需更换手术人员，应按照无菌技术要求进行更换，避免污染手术区域。手术过程中应尽量减少人员走动和交谈，避免飞沫传播和交叉感染。3.手术物品管理手术台上的物品应保持清洁、整齐，不得在手术台上堆放过多物品。手术中使用的敷料应保持无菌状态，不得重复使用。手术过程中如需添加物品，应通过无菌通道传递，避免污染。手术结束后，手术台上的物品应分类清理，污染物品应按照医疗废物管理规定进行处理。4.手术切口管理手术医生应严格遵守手术操作规程，尽量缩短手术时间，减少手术切口暴露时间。手术切口缝合应严密、整齐，避免留有死腔。术后应定期对手术切口进行换药，观察切口愈合情况，及时发现并处理切口感染等问题。对于清洁手术，手术切口感染率应控制在规定范围内。如发生手术切口感染，应及时进行调查和处理，分析原因，采取有效的预防措施。六、消毒灭菌管理1.消毒灭菌方法选择根据物品的性质、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等方法。手术器械、敷料等应采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌等方法进行灭菌处理，确保灭菌效果。对于一些低度危险性物品，如手术间的地面、墙面等可采用含氯消毒剂进行消毒处理。2.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备进行检查和维护，确保其正常运行。消毒灭菌设备应定期进行生物监测和化学监测，监测结果应符合相关标准要求。对灭菌后的物品应进行无菌检测，检测结果应无菌生长。如发现灭菌物品不合格，应及时查找原因，采取相应的措施进行处理。对使用中的消毒剂应定期进行浓度监测和微生物污染监测，确保其消毒效果。七、医疗废物管理1.医疗废物分类收集手术室产生的医疗废物应按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。医疗废物应使用专用的包装袋或利器盒进行收集，包装袋应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，利器盒应防渗漏、防穿刺，并有明显的警示标识。医疗废物收集时应严格遵守操作规程，避免医疗废物泄漏和扩散。严禁将医疗废物混入生活垃圾中。2.医疗废物暂存与交接医疗废物应在手术室设置的专用暂存点暂存，暂存时间不得超过２天。暂存点应保持清洁、干燥，并有明显的警示标识。医疗废物应由具有资质的医疗废物处置单位定期进行收集、转运和处置。交接时应认真填写医疗废物交接记录，双方签字确认。3.医疗废物处理要求医疗废物的处理应遵循无害化原则，按照相关法律法规和标准要求进行处理。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。对感染性废物应采用焚烧或其他无害化处理方法进行处理；对病理性废物应按照相关规定进行处理；对损伤性废物应放入利器盒中，进行无害化处理。八、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门应定期对手术室医院感染管理工作进行监督检查，包括人员管理情况、环境管理情况、物品管理情况、手术过程管理情况、消毒灭菌管理情况、医疗废物管理情况等。监督检查应采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行，检查结果应及时反馈给手术室，并督促其整改。2.考核评价建立手术室医院感染管理工作考核评价制度，对手术室工作人员的医院感染管理知识和技能进行考核评价。考核评价内容包括无菌技术操作、手卫生、消毒灭菌知识、医疗废物管理等方面。考核评价结果应与个人绩效挂钩。3.持续改进手术室