医嘱档案管理制度

PAGE医嘱档案管理制度一、总则（一）目的为加强医嘱档案管理，确保医嘱信息的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医嘱开具、执行、记录及保存的部门和人员，包括临床科室、护理单元、药房、检验科、影像科等相关医疗科室以及档案管理部门。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保医嘱档案管理活动合法合规。2.准确性原则：医嘱信息应准确无误地记录和保存，避免因信息错误导致医疗差错。3.完整性原则：涵盖医嘱开具、审核、执行、核对等各个环节的相关资料，保证档案的完整性。4.安全性原则：采取有效措施保护医嘱档案的安全，防止信息泄露、篡改或丢失。5.可追溯性原则：能够通过医嘱档案追溯医疗行为的全过程，为医疗质量控制和医疗纠纷处理提供依据。二、医嘱档案的定义与分类（一）定义医嘱档案是指医疗机构在医疗活动中，由医师开具，护士、药师等相关人员执行，并经过审核、核对等环节后形成的记录患者诊疗过程中医疗指令的文件集合。（二）分类1.长期医嘱档案：有效期在24小时以上的医嘱记录，当医生注明停止时间后失效。包括患者的护理级别、饮食、用药、治疗措施等。2.临时医嘱档案：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（St）。如各种检查、检验申请单，临时用药医嘱，手术、麻醉等医嘱。3.备用医嘱档案：长期备用医嘱（prn）：有效期在24小时以上，必要时使用，医生注明停止时间后方失效。如止痛、止咳等药物的备用医嘱。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。三、医嘱开具与录入（一）开具要求1.医师应根据患者病情、诊断和治疗需要，按照医疗规范和诊疗指南开具医嘱。医嘱内容应清晰、准确、完整，包括患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间等。2.医嘱开具应使用规范的医学术语和药品通用名称，不得使用自编代码或模糊不清的缩写。3.对于特殊医嘱，如特殊用药、特殊检查、特殊治疗等，医师应向患者或其家属充分说明目的、风险和注意事项，并取得其签字同意。（二）录入流程1.医师在完成医嘱开具后，应及时将医嘱信息准确录入医院信息系统（HIS）。录入过程中要认真核对患者信息和医嘱内容，确保无误。2.录入完成后，医师应再次核对录入信息，并确认提交。系统自动对医嘱进行初步逻辑校验，如发现错误或不符合规范的医嘱，系统应提示医师进行修改。四、医嘱审核（一）审核人员1.护士工作站对医嘱进行审核是医嘱执行前的重要环节。责任护士应在接收医嘱后及时进行审核，确保医嘱的准确性和合理性。2.对于复杂、疑难或存在疑问的医嘱，责任护士可与开具医师进行沟通确认，必要时可请上级护士或护士长协助审核。3.药师在调剂药品时，应对医嘱中的用药合理性进行审核，包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、药物相互作用等。发现问题及时与医师沟通，提出调整建议。（二）审核内容1.医嘱的完整性：检查医嘱是否包含患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间等必要内容，有无遗漏。2.医嘱的准确性：核对医嘱中的药品名称、剂量、用法等是否准确无误，与患者病情和诊断是否相符。3.医嘱的合理性：评估医嘱的用药合理性、治疗措施的必要性和可行性，避免过度医疗或不合理用药。4.医嘱的合法性：审查医嘱是否符合法律法规和医疗规范要求，如特殊药品的使用是否符合规定等。（三）审核记录1.审核人员应在医院信息系统中对审核结果进行记录，如审核通过、审核不通过及修改意见等。审核记录应保存完整，以便追溯。2.对于审核不通过的医嘱，审核人员应详细记录问题所在，并及时与医师沟通。医师修改医嘱后，审核人员应再次进行审核，直至审核通过。五、医嘱执行与记录（一）执行人员1.医嘱由护士负责执行。护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法、执行时间等，确保准确无误。2.执行医嘱时，护士应严格遵守操作规程和护理技术规范，确保医疗安全。对于特殊医嘱，如静脉输液、注射等，应严格执行无菌操作原则。（二）执行流程1.护士根据医嘱的执行时间，按时执行医嘱。对于临时医嘱，应立即执行；对于长期医嘱，应按照规定的频次执行。2.在执行医嘱过程中，护士应认真观察患者反应，如出现异常情况应及时报告医生，并做好记录。3.执行完毕后，护士应在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。执行单应妥善保存，作为医嘱执行的依据。（三）执行记录1.护士应在医院信息系统中及时记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行护士签名等。执行记录应准确、完整，以便实时监控医嘱执行进度。2.对于一些需要特殊记录的医嘱，如输血、手术等，护士应按照相关规定填写专门的记录表格，并与医嘱执行单一同保存。六、医嘱核对与停止（一）核对人员与时间1.每日上午，责任护士应对前一日所有医嘱的执行情况进行核对，包括医嘱执行单、护理记录、药品使用情况等，确保医嘱执行准确无误。2.每周至少进行一次全面的医嘱核对，由护士长组织，全体护理人员参与，对本周所有患者的医嘱执行情况进行详细核对，发现问题及时整改。3.在患者转科、手术、出院等关键节点，医护人员应共同核对医嘱，确保患者在交接过程中医嘱的连续性和准确性。（二）核对内容1.核对医嘱执行单与护理记录，检查各项护理措施是否按医嘱准确执行，记录是否一致。2.核对药品使用情况，包括药品名称、剂量、用法、使用时间等，确保药品使用与医嘱相符，避免浪费和差错。3.核对患者病情变化与医嘱调整情况，如患者病情好转或出现新的症状，医嘱是否及时进行了相应调整。（三）医嘱停止1.医师根据患者病情变化、治疗效果等情况，需要停止医嘱时，应及时在医院信息系统中注明停止时间，并签字确认。2.护士在接到医嘱停止通知后，应立即停止相关医嘱的执行，并在医嘱执行单上注明停止时间和签名。同时，对已执行的医嘱进行核对，确保停止医嘱后的护理工作准确无误。七、医嘱档案的保存与管理（一）保存期限1.纸质医嘱档案应按照国家有关规定和医院档案管理要求进行保存。一般情况下，长期医嘱档案保存期限为患者出院后至少15年，临时医嘱档案保存期限为患者出院后至少1年。2.电子医嘱档案应进行备份存储，保存期限与纸质档案相同。备份存储应采用安全可靠的存储设备和存储方式，确保数据的完整性和可恢复性。（二）保存方式1.纸质医嘱档案应分类整理，按照时间顺序装订成册，并在封面上注明患者姓名、住院号、科室、住院时间、医嘱档案起止日期等信息。装订后的医嘱档案应存放在专门的档案柜中，由档案管理部门统一保管。2.电子医嘱档案应按照医院信息系统的管理要求进行存储和管理。医院信息系统应具备完善的数据备份、恢复和存储功能，确保电子医嘱档案的安全可靠保存。同时，应定期对电子医嘱档案进行数据清理和维护，防止数据丢失或损坏。（三）借阅与查阅1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅医嘱档案的，应填写借阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等信息，并经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。2.档案管理部门应严格按照借阅申请表的内容提供医嘱档案，并做好借阅登记。借阅人员应在规定时间内归还档案，不得擅自转借他人或涂改、损坏档案内容。3.查阅医嘱档案时，应在档案管理部门指定的地点进行，查阅人员不得擅自将档案带出指定地点。查阅完毕后，应及时将档案归还档案管理部门，并办理归还手续。（四）档案安全与保密1.档案管理部门应采取有效措施确保医嘱档案的安全，防止档案被盗、丢失、损坏或泄露。应配备必要的安全防护设备，如防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.严格限制医嘱档案的访问权限，只有经过授权的人员才能查阅、借阅和使用医嘱档案。档案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的隐私信息和医嘱档案内容。3.对于涉及患者隐私或敏感信息的医嘱档案，应采取特殊的保密措施，如加密存储、限制查阅范围等，确保患者信息安全。八、医嘱档案的质量控制与监督检查（一）质量控制指标1.医嘱开具的准确率：统计医嘱开具信息准确无误的比例，计算公式为：医嘱开具准确率=（准确开具的医嘱份数÷医嘱总开具份数）×100%。目标值应不低于99%。2.医嘱审核通过率：计算审核通过的医嘱份数占审核医嘱总份数的比例，计算公式为：医嘱审核通过率=（审核通过的医嘱份数÷审核医嘱总份数）×100%。目标值应不低于98%。3.医嘱执行及时率：统计按时执行的医嘱份数占应执行医嘱总份数的比例，计算公式为：医嘱执行及时率=（按时执行的医嘱份数÷应执行医嘱总份数）×100%。目标值应不低于95%。4.医嘱核对差错率：计算医嘱核对过程中发现的差错份数占核对医嘱总份数的比例，计算公式为：医嘱核对差错率=（核对发现差错的医嘱份数÷核对医嘱总份数）×100%。目标值应不高于1%。（二）监督检查1.医院成立医嘱档案管理监督小组，定期对医嘱档案管理工作进行检查和评估。监督小组由医院管理部门、临床科室负责人、护理部、药剂科等相关人员组成。2.监督检查内容包括医嘱开具、审核、执行、核对、保存等各个环节的工作质量，以及医嘱档案管理制度的执行情况。检查方式可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等。3.对于监督检查中发现的问题，应及时下