居民健康档案规章制度

PAGE居民健康档案规章制度一、总则（一）目的居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立健全居民健康档案规章制度，旨在加强居民健康档案的规范化管理，提高医疗卫生服务质量，保障居民的健康权益，促进基本公共卫生服务均等化。（二）适用范围本规章制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构及其工作人员在居民健康档案的建立、使用、管理等工作中的行为规范。（三）基本原则1.真实性原则：居民健康档案记录应真实、准确、完整地反映居民的健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术，确保健康档案信息的科学性和可靠性。3.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡的全过程健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面。4.连续性原则：保持居民健康档案信息的连贯性，便于跟踪居民健康状况的动态变化，为医疗卫生服务提供依据。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息的安全和隐私，防止信息泄露。二、居民健康档案的建立（一）建档对象本地区辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、联系电话等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等检查项目。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等记录。孕产妇：包括孕早期、孕中期、孕晚期健康管理及产后访视等记录。老年人：包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等记录。慢性病患者：包括高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，内容包括症状、体征、实验室检查、用药情况、健康指导等。严重精神障碍患者：包括患者的基本信息、病情记录、随访记录、康复指导等。4.其他医疗卫生服务记录：包括预防接种、传染病报告、中医体质辨识、儿童中医调养、孕产妇中医调养等记录。（三）建档方式1.门诊建档：医疗卫生机构在为居民提供门诊医疗服务时，同时为其建立居民健康档案。2.入户建档：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构组织医务人员，对辖区内行动不便、卧床等特殊人群进行入户调查，建立居民健康档案。3.健康体检建档：在开展健康体检活动时，为参检居民建立健康档案。（四）建档流程1.信息采集：通过询问、观察、检查、检测等方式，收集居民的个人基本信息、健康体检信息、疾病史等相关资料。2.信息录入：将采集到的居民健康档案信息录入到居民健康档案管理系统中。3.审核与完善：对录入的居民健康档案信息进行审核，确保信息准确、完整。如发现信息有误或不完整，及时与居民核实并进行修改完善。4.档案归档：审核无误后，将居民健康档案按照规定的分类标准进行归档保存。三、居民健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医疗卫生机构医务人员在为居民提供诊疗服务时，应查阅居民健康档案，了解居民的健康状况和病史，为诊断、治疗提供参考依据。2.健康管理：基层医疗卫生机构医务人员根据居民健康档案信息，对重点人群进行健康管理，如开展随访、健康指导等工作。3.医疗质量控制：医疗卫生机构通过分析居民健康档案信息，评估医疗服务质量，发现问题及时改进，提高医疗服务水平。（二）信息共享与交换1.区域医疗卫生信息平台：通过区域医疗卫生信息平台，实现居民健康档案信息在不同医疗卫生机构之间的共享与交换，方便居民在不同医疗机构就诊时，医生能够及时获取其健康档案信息。2.与相关部门信息共享：按照有关规定，将居民健康档案信息与民政、公安、残联等相关部门进行共享，为开展社会救助、人口管理、残疾人康复等工作提供支持。四、居民健康档案的管理（一）档案保管1.保管场所：居民健康档案应保存在医疗卫生机构的专门档案室或指定的存储设备中，确保档案的安全存放。档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。2.档案分类：居民健康档案按照个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等类别进行分类存放，并建立相应的索引目录，便于查找和管理。3.档案存储介质：居民健康档案信息应同时存储在纸质档案和电子档案中。电子档案应采用安全可靠的数据存储设备进行备份，并定期进行数据维护和更新。（二）档案借阅1.借阅权限：医疗卫生机构内部工作人员因工作需要借阅居民健康档案的，应经所在科室负责人同意，并办理借阅手续。借阅期限不得超过规定时间，借阅完毕后应及时归还。2.借阅登记：建立居民健康档案借阅登记制度，详细记录借阅时间、借阅人、借阅内容、归还时间等信息。3.借阅保密：借阅人员应严格遵守保密规定，不得擅自将居民健康档案信息泄露给他人。（三）档案维护与更新1.定期核查：医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行核查，确保档案信息的准确性和完整性。如发现档案信息有误或不完整，应及时进行修改和补充。2.动态更新：根据居民的健康状况变化、医疗卫生服务记录等情况，及时更新居民健康档案信息。重点人群的健康管理记录应按照规定的时间节点进行更新。3.数据安全：加强居民健康档案信息系统的安全管理，防止数据丢失、损坏、泄露等情况发生。定期对系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。（四）档案销毁1.销毁条件：居民健康档案在保存期限届满或因其他原因需要销毁时，应按照规定的程序进行销毁。销毁的居民健康档案应确保信息已无使用价值，且符合保密要求。2.销毁程序：由医疗卫生机构档案管理部门提出销毁申请，经本机构负责人批准后，组织专人进行销毁。销毁过程应进行详细记录，包括销毁时间、销毁地点、销毁方式、监销人员等信息。3.销毁监督：销毁居民健康档案时，应进行现场监督，确保销毁工作彻底、安全。监销人员应在销毁记录上签字确认。五、居民健康档案的质量控制（一）质量控制标准1.完整性：居民健康档案应涵盖规定的各项内容，无缺项、漏项。2.准确性：档案记录的信息应真实、准确，逻辑关系合理，数据误差在允许范围内。3.规范性：档案填写应符合统一的规范要求，字迹清晰、工整，数据录入准确无误。（二）质量控制措施1.培训与指导：加强对医疗卫生机构工作人员的业务培训，提高其对居民健康档案建立、使用、管理等工作的认识和技能水平。定期组织业务指导，及时解决工作中存在的问题。2.审核与反馈：建立居民健康档案质量审核制度，定期对档案质量进行抽查审核。对审核中发现的问题及时反馈给相关工作人员，并督促其进行整改。3.绩效考核：将居民健康档案质量纳入医疗卫生机构绩效考核内容，对档案质量高、工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励；对档案质量不符合要求的单位和个人进行通报批评，并责令其限期整改。六、居民健康档案的保密与安全（一）保密制度1.保密责任：医疗卫生机构及其工作人员应严格履行居民健康档案信息保密责任，不得擅自泄露居民健康档案信息。2.保密措施：加强对居民健康档案信息系统的安全防护，设置不同级别的访问权限，防止信息被非法获取。对涉及居民健康档案信息的纸质文件、存储设备等应妥善保管，防止丢失和泄露。3.保密教育：定期对医疗卫生机构工作人员进行保密教育，提高其保密意识和法律意识，确保居民健康档案信息安全。（二）安全管理1.网络安全：加强居民健康档案信息系统的网络安全管理，采取防火墙、入侵检测、加密传输等技术手段，防止网络攻击和数据泄露。2.数据备份：定期对居民健康档案数据进行备份，并将备份数据存储在不同的物理位置，防止数据丢失。3.应急处置：制定居民健康档案信息安全应急预案，明确应急处置流程和责任分工。一旦发生信息安全事件，应及时采取措施进行处理，最大限度地减少损失，并按照规定及时报告相关部门。七、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门监督：卫生行政部门负责对本地区居民健康档案工作进行监督检查，定期组织开展专项检查，确保居民健康档案工作规范有序开展。2.内部监督：医疗卫生机构应建立健全内部监督机制，定期对居民健康档案工作进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）考核评价1.考核指标：制定居民健康档案工作考核评价指标体系