门诊处方书写制度

门诊处方书写制度一、总则处方作为医师为患者开具的用药指令，是医疗活动中不可或缺的医疗文书，其规范性、准确性与完整性直接关系到患者用药安全、医疗质量以及医患双方的合法权益。为进一步规范我院门诊处方书写行为，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及诊疗规范，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度适用于我院所有在门诊区域执业的临床医师及参与处方审核、调配、核对的药学专业技术人员。二、处方书写的基本原则1.患者为本，安全第一：处方书写必须以保障患者用药安全为首要原则，确保药品选择、剂量、用法等准确无误，避免因书写不当引发用药错误。2.规范严谨，信息完整：处方内容应按照规定格式逐项填写，做到项目齐全、字迹清晰、含义明确、语句通顺、标点正确，不得随意省略或简化。3.字迹清晰，易于辨识：处方字迹务必清晰可辨，不得使用难以辨认的潦草字迹或自创简化字。如遇字迹不清，药师有权要求医师澄清。4.药品名称规范，用法用量明确：药品名称应使用经国家药品监督管理部门批准并公布的通用名称。用法用量应具体、明确，符合药品说明书及临床用药常规。5.遵循法规，合理用药：医师开具处方应严格遵守国家关于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的规定，并根据患者病情需要，坚持合理用药原则。三、处方书写的具体规范（一）前记部分1.患者基本信息：清晰填写患者姓名、性别、年龄（写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄。必要时，婴幼儿注明体重）。2.就诊信息：准确填写门诊病历号（或病案号）、就诊科室、就诊日期。3.临床诊断：应填写与用药相关的主要临床诊断，诊断应规范、明确，如诊断尚未明确，可填写主要症状或体征，并在后续诊疗中及时补充修正。多项诊断时，主要诊断在前。（二）正文部分1.药品名称：必须使用药品通用名称。为便于识别，可在通用名称后括号内注明商品名或别名，但不得仅用商品名或别名。2.剂型与规格：药品剂型（如片剂、注射剂、胶囊剂等）和规格（如每片多少毫克、每支多少毫升等）应填写清楚，不得遗漏。3.数量：药品数量应使用阿拉伯数字书写，剂量单位应采用国家法定计量单位（如克、毫克、毫升、单位等）。4.用法用量：这是处方的核心内容，必须详细、准确、具体。*给药途径：应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注、外用等。*用药频次：应写明每日几次（如qd、bid、tid、qid等规范缩写，或用中文“每日一次”、“每日两次”等）。*单次剂量：明确每次用药的具体数量。*疗程：根据病情需要注明用药疗程或开具总量。*特殊用法：如“饭前服”、“饭后服”、“睡前服”、“含服”、“皮试”、“滴眼”、“滴鼻”等，以及特殊溶媒、稀释浓度、滴注速度等均需详细注明。（三）后记部分1.医师签名或签章：处方医师必须清晰、规范地签名或加盖专用签章，并注明开具日期。电子处方应符合电子签名相关规定。2.药品金额：由药房工作人员填写。3.药师签名或签章：调配药师、核对药师应分别在相应位置签名或加盖专用签章。（四）其他要求1.处方开具时限：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。2.处方限量：处方一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过三日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。3.特殊药品管理：麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方开具，必须严格遵守国家有关法律法规的特殊规定。4.修改规定：处方不得随意涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期，原内容应可辨认。5.药品剂量单位：应采用公制单位，如克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、毫升（ml）等。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量。6.一张处方一名患者：每张处方仅限为一名患者开具药品。7.西药、中成药与中药饮片：西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。四、处方的审核与发药1.药师审核：药师收到处方后，应当认真逐项审核处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。重点审核药品名称、规格、用法用量、配伍禁忌、用药合理性等。2.问题处方处理：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。3.用药交代：药师向患者交付药品时，应当按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。五、监督与管理1.医院相关部门（如医务科、质控科、药剂科）应定期或不定期对门诊处方进行抽查、点评，对处方书写质量进行评估，并将结果纳入医师医疗质量考核。2.对不规范处方的处理：对于书写不规范、信息不全、用药不适宜或存在潜在风险的处方，应及时反馈给开具医师，并督促其改正。对屡教不改或造成不良后果者，将按照医院相关规定予以处理。3.培训与教育：医院应定期组织医师、药师学习本制度及相关法律法规、专业知识，不断提高处方书写质量和合理用药水平。六、附则1.本制度未尽事宜，参照国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法规、规章及规范执行。2.本制度由医院医务