2025年新医保知识考试试题库(含答案)

2025年新医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30题）1.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）A.380元/人·年B.400元/人·年C.420元/人·年D.450元/人·年答案：B2.下列人员中，不属于2025年职工基本医疗保险强制参保范围的是（）A.某上市公司正式签订劳动合同的财务人员B.个体工商户雇佣的3名店员（签订1年以上劳动合同）C.某高校返聘的退休教授（已办理职工医保退休手续）D.外资企业新入职的应届毕业生（试用期3个月）答案：C3.2025年职工医保普通门诊统筹起付标准中，三级医院的起付线为（）A.200元B.300元C.400元D.500元答案：D4.参保人小李（在职职工）在三级医院发生普通门诊费用2800元，经审核符合医保政策范围的费用为2500元。根据2025年职工医保门诊统筹政策（起付线500元，支付比例60%），小李可报销金额为（）A.1200元B.1500元C.1800元D.2000元答案：A（计算：(2500-500)×60%=1200元）5.2025年医保药品目录调整中，新增的谈判药品执行全国统一的支付标准，其个人先行自付比例为（）A.0%B.5%C.10%D.15%答案：A（注：2025年起部分高值谈判药取消先行自付）6.参保人办理异地就医直接结算时，无需提供的材料是（）A.医保电子凭证B.身份证C.异地居住证明（已备案）D.住院押金缴纳凭证答案：D7.2025年居民医保住院待遇中，三级医院年度最高支付限额为（）A.15万元B.20万元C.25万元D.30万元答案：C8.下列不属于2025年医保基金不予支付的情形是（）A.参保人因自杀导致的医疗费用（经法定程序鉴定为无民事行为能力人）B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.参保人在境外（含港澳台）发生的医疗费用D.体育健身、养生保健消费产生的费用答案：A9.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用是（）A.参保人配偶的美容整形费用B.参保人父母的高血压门诊药费（未参加医保）C.参保人子女的民办幼儿园学费D.参保人本人的健身俱乐部会员费答案：B10.关于DRG（按病种分值付费）支付方式，下列表述错误的是（）A.同一病种组内不同病例按相同标准支付B.医疗机构超支部分原则上由自身承担C.适用于住院医疗费用结算D.鼓励医疗机构合理控制成本答案：A（注：DRG根据病例特征分组，组内支付标准可能因权重不同调整）11.2025年医保电子凭证的主要应用场景不包括（）A.药店购药扫码支付B.医院窗口挂号C.异地就医备案申请D.商业保险理赔答案：D12.参保人老张（退休职工）在社区卫生服务中心发生高血压门诊慢性病费用1200元，政策范围内费用1000元。根据2025年慢性病待遇（不设起付线，支付比例85%），老张需个人自付（）A.150元B.200元C.250元D.300元答案：A（计算：1000×(1-85%)=150元）13.2025年新增的“双通道”药品供应渠道是指（）A.医院药房和定点零售药店B.公立药店和民营药店C.线上购药平台和线下实体药店D.医保谈判药品和常规目录药品答案：A14.参保人因急诊抢救未办理异地就医备案，在异地住院治疗后申请手工报销，需提供的关键材料是（）A.急诊抢救证明B.单位出具的出差证明C.异地居住房产证D.主治医师的个人签名答案：A15.2025年医保智能监控系统重点筛查的异常行为不包括（）A.同一患者短时间内重复开具相同药品B.医疗机构上传的诊断编码与实际治疗内容不符C.参保人使用本人医保卡为配偶购买感冒药品D.定点药店销售日用品并刷医保卡结算答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年城乡居民医保参保对象包括（）A.本统筹地区户籍的非从业居民B.在本统筹地区就读的全日制在校学生C.持有本统筹地区居住证的常住人口D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC2.下列属于2025年医保基金支付范围的有（）A.符合诊疗规范的糖尿病胰岛素治疗费用B.必要的肿瘤靶向药物治疗费用（已纳入药品目录）C.康复医院的肢体功能康复治疗费用（符合限定支付范围）D.美容医院的双眼皮手术费用答案：ABC3.2025年职工医保个人账户使用范围包括（）A.参保人本人的医保目录内药品费用B.参保人配偶的基本医疗保险个人缴费C.参保人父母的体检费用（在定点医疗机构）D.参保人子女的牙科矫正费用答案：ABC4.异地就医直接结算“跨省通办”的备案方式包括（）A.国家医保服务平台APP在线备案B.参保地医保经办窗口现场办理C.拨打参保地医保咨询电话（12393）备案D.就诊医院医保窗口代为备案答案：ABCD5.2025年医保药品目录调整遵循的原则有（）A.临床价值优先B.经济性评估C.动态调整机制D.企业自主申报答案：ABC6.定点医疗机构医保服务协议中明确禁止的行为包括（）A.分解住院套取医保基金B.挂床住院C.为非参保人员提供医保结算D.按实际诊疗情况上传医保结算数据答案：ABC7.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份证或医保电子凭证B.近1年的相关病历资料（含检查报告）C.单位出具的收入证明D.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明答案：ABD8.2025年医保支付方式改革的重点方向包括（）A.扩大DRG/DIP支付方式覆盖范围B.探索门诊按人头付费C.加强中医优势病种支付方式创新D.提高按项目付费比例答案：ABC9.参保人对医保经办机构的待遇核定结果有异议时，可通过哪些途径申诉（）A.向参保地医保经办机构提出书面复核申请B.通过12345政务服务便民热线反映C.向人民法院提起行政诉讼D.在社交媒体发布投诉信息答案：ABC10.2025年医保电子凭证的功能特点包括（）A.全国通用B.一人一码C.支持无卡就医D.与实体医保卡并行使用答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可一次性补缴至规定年限后享受退休待遇。（）答案：√2.参保人在定点零售药店购买医保目录外药品，可使用个人账户支付。（）答案：√（注：个人账户可支付目录外药品费用）3.异地就医备案后，参保人在备案地所有医疗机构均可直接结算。（）答案：×（需在备案地的医保定点医疗机构结算）4.2025年居民医保参保人未在集中缴费期参保的，可在次年3月底前补缴，但需全额缴纳个人缴费和财政补助部分。（）答案：√5.定点医疗机构为参保人提供超出诊疗规范的检查项目，相关费用由医保基金支付。（）答案：×（超规范费用由医疗机构承担）6.参保人因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，其医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√7.2025年医保药品目录中的“甲类药品”需个人先行自付一定比例后再按比例报销。（）答案：×（甲类药品全额纳入报销范围）8.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由法定继承人继承。（）答案：√9.定点药店可以将保健品与药品捆绑销售并刷医保卡结算。（）答案：×（禁止捆绑销售非医保用品）10.2025年起，职工医保个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女的近视矫正手术费用。（）答案：×（近视矫正属于非基本医疗范畴）四、案例分析题（每题10分，共4题）案例1：参保人王女士（在职职工，35岁）2025年7月因急性阑尾炎在某市三级医院住院治疗，总费用18000元。经审核，符合医保政策范围的费用为15000元。已知该市职工医保住院起付线为1200元（三级医院），支付比例为85%（在职），年度最高支付限额为50万元。问题：计算王女士本次住院个人需自付的金额。答案：（1）起付线部分：1200元（个人自付）（2）政策范围内费用扣除起付线后：15000-1200=13800元（3）医保报销金额：13800×85%=11730元（4）个人自付金额：1200+(13800-11730)=1200+2070=3270元案例2：退休职工李大爷（70岁）2025年1-12月在社区卫生服务中心发生高血压门诊费用如下：1-3月每月200元（政策范围内180元），4-6月每月250元（政策范围内220元），7-9月每月300元（政策范围内280元），10-12月每月350元（政策范围内320元）。该市职工医保门诊统筹政策：退休人员起付线400元，支付比例90%，年度最高支付限额8000元。问题：计算李大爷2025年门诊统筹可报销金额及个人自付金额。答案：（1）全年政策范围内总费用：(180×3)+(220×3)+(280×3)+(320×3)=540+660+840+960=3000元（2）起付线400元，累计超过起付线部分：3000-400=2600元（3）报销金额：2600×90%=2340元（未超年度限额）（4）个人自付金额：400+(3000-2340)=400+660=1060元案例3：参保人张先生（在职）2025年5月因工作调动到外省某市，未及时办理异地就医备案，当月突发急性胰腺炎在当地三级医院住院，总费用22000元，其中政策范围内费用19000元。参保地规定：未备案异地住院报销比例降低10个百分点（原比例80%），起付线按参保地三级医院标准（1200元）执行。问题：计算张先生本次住院可报销的金额。答案：（1）起付线：1200元（2）政策范围内费用扣除起付线后：19000-1200=17800元（3）未备案报销比例：80%-10%=70%（4）报销金额：17800×70%=12460元案例4：某定点药店2025年6月被医保部门检查发现以下行为：①将钙片（非医保药品）与感冒药（医保药品）捆绑销售，要求参保人刷医保卡支付总价；②为非参保人员开具医保费用票据；③未按规定保存药品销售记录。问题：分析该药店存在哪些违规行为？医保部门