2025年新新医保知识考试试题库及参考答案

2025年新新医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年医保政策调整，城乡居民基本医疗保险个人缴费标准调整为（）A.380元/年B.400元/年C.420元/年D.450元/年答案：C2.职工基本医疗保险用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的（），职工个人缴费率一般为本人工资收入的（）A.6%；2%B.8%；2%C.6%；3%D.8%；3%答案：A3.2025年起，职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额提高至（），较2024年增长20%A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B4.下列不属于基本医疗保险基金支付范围的是（）A.符合“三目录”的住院医疗费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.门诊特殊病种治疗费用D.急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用答案：B5.参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保关系转移接续中，个人账户余额（）A.可一次性提取现金B.自动清零C.随同转移至新参保地D.留存原参保地，不可转移答案：C6.2025年城乡居民大病保险起付线调整为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A7.参保人员在统筹区内一级医疗机构住院，基本医保起付标准为（）A.100元B.200元C.300元D.400元答案：B8.医保电子凭证的生成依据是（）A.参保人身份证号B.参保人手机号C.参保人医保卡号D.参保人姓名答案：A9.下列关于长期护理保险的说法，错误的是（）A.覆盖失能等级评估为重度失能的参保人员B.资金主要来源于医保基金和财政补助C.待遇支付标准为符合规定费用的70%D.评估费用由参保人员个人全额承担答案：D10.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构住院，需在（）个工作日内向参保地医保经办机构补办备案手续A.3B.5C.7D.10答案：B11.2025年新增的门诊慢特病病种不包括（）A.阿尔茨海默病B.肺动脉高压C.慢性阻塞性肺疾病D.普通感冒答案：D12.职工医保个人账户可用于支付（）A.配偶的健身卡费用B.本人的药店购药费用C.父母的美容整形费用D.子女的非医保目录药品费用答案：B13.医保基金监督检查中，对定点医疗机构重复收费行为的处罚不包括（）A.责令退回违规费用B.处违规费用2倍罚款C.暂停医保结算3个月D.吊销医疗机构执业许可证答案：D14.参保人员跨年度住院的，医疗费用结算按（）A.入院年度政策执行B.出院年度政策执行C.入院和出院年度政策分段计算D.由医保经办机构自行决定答案：B15.2025年起，医保药品目录新增谈判药品中，罕见病用药的支付比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C16.下列不属于医保“三目录”的是（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.耗材生产企业目录答案：D17.灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为（）A.当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资B.本人实际工资收入C.当地最低工资标准D.当地社会平均工资的60%答案：A18.参保人员申请异地就医直接结算时，备案有效期为（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：D19.医保基金的利息收入属于（）A.财政补贴收入B.保费收入C.其他收入D.投资收益答案：C20.对欺诈骗保行为举报属实的，最高奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：B二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）A.个人账户可支付配偶、父母、子女的医保费用B.普通门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员C.个人账户计入比例调整为本人缴费基数的2%D.取消门诊起付线，直接按比例报销答案：ABC2.下列医疗费用纳入基本医保支付范围的有（）A.符合规定的工伤康复费用B.计划生育手术费用C.交通事故中无第三方责任的医疗费用D.境外就医费用答案：BC3.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）A.普通门诊统筹B.住院医疗保障C.大病保险D.生育医疗费用报销答案：ABCD4.医保电子凭证的应用场景包括（）A.医院挂号B.药店购药C.医保缴费D.异地就医备案答案：ABCD5.定点零售药店不得出现的行为有（）A.串换药品，将非医保药品按医保药品结算B.为参保人员套取现金提供便利C.按规定上传药品销售数据D.诱导参保人员重复购药答案：ABD6.医保基金监管的重点对象包括（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构答案：ABCD7.职工医保关系转移接续时，需要转移的内容包括（）A.参保缴费凭证B.个人账户余额C.缴费年限记录D.既往病史信息答案：ABC8.2025年医保支付方式改革的重点包括（）A.推广DRG/DIP付费B.完善门诊按人头付费C.探索中医病种按疗效付费D.取消按项目付费答案：ABC9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份证或医保电子凭证B.近1年相关病史资料C.诊断证明D.单位介绍信答案：ABC10.下列关于医保参保登记的说法，正确的有（）A.新生儿出生后90天内参保，可追溯出生之日起的医保待遇B.灵活就业人员可通过线上渠道办理参保登记C.参保人员死亡后，家属需及时办理停保手续D.大学生参保由学校统一组织办理答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员未在规定时间内缴纳城乡居民医保费的，可在次年3月底前补缴，补缴后立即享受待遇。（）答案：×（需有3个月等待期）2.职工医保个人账户余额属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√3.异地就医备案后，参保人员在备案地所有医疗机构均可直接结算。（）答案：×（需在备案地的医保定点医疗机构）4.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入医保支付范围，“乙类药品”需先由个人自付一定比例。（）答案：√5.定点医疗机构为参保人员提供超出“三目录”的医疗服务，需事先征得患者同意并签字确认。（）答案：√6.大病保险起付线以上的费用，按分段递增比例报销，不设最高支付限额。（）答案：×（大病保险有最高支付限额）7.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√8.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√9.灵活就业人员参加职工医保，缴费满25年方可享受退休后医保待遇。（）答案：×（各地年限规定不同，一般为20-30年）10.医保基金可以用于购买国债等稳健型投资，以实现保值增值。（）答案：√四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年城乡居民医保与职工医保的主要区别。答案：（1）参保对象不同：居民医保覆盖未就业的城乡居民，职工医保覆盖在职职工及退休人员；（2）缴费方式不同：居民医保按年缴费，财政给予补贴；职工医保按月缴费，由单位和个人共同承担；（3）待遇水平不同：职工医保门诊、住院报销比例更高，有个人账户；居民医保无个人账户（部分地区有小额门诊账户），报销比例相对较低；（4）缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民医保需终身缴费。2.列举5种常见的医保欺诈骗保行为。答案：（1）定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据；（2）串换药品、耗材，将非医保项目按医保项目结算；（3）诱导参保人员虚假住院；（4）定点零售药店盗刷、冒用参保人医保卡；（5）参保人员伪造证明材料骗取医保待遇；（6）医疗机构重复收费、超标准收费（答出5种即可）。3.简述异地就医直接结算的办理流程。答案：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构线上/线下渠道申请异地就医备案，选择就医地和备案类型（如住院、门诊）；（2）选定点：在备案地选择开通异地直接结算的医保定点医疗机构；（3）持卡/码就医：就诊时使用医保电子凭证或实体卡结算，只需支付个人自付部分，医保报销部分由医疗机构与医保经办机构结算。4.2025年职工医保门诊共济保障机制对个人账户使用范围做了哪些扩展？答案：（1）可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；（2）可支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（3）可用于缴纳参保人员本人及其配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费；（4）不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。5.简述医保基金监管的“四梁八柱”制度体系主要内容。答案：“四梁”指法律、行政、协议、信用监管；“八柱”包括：（1）医保基金监管法律法规；（2）行政监管制度；（3）医保协议管理制度；（4）信用评价制度；（5）智能监控系统；（6）社会监督机制；（7）综合监管协调机制；（8）责任追究制度。通过构建该体系，形成全领域、全流程的基金安全防控机制。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张某，男，65岁，职工医保参保人，2025年7月因冠心病在某市三级医院住院治疗，住院期间发生符合医保“三目录”的医疗费用8万元。已知该市职工医保三级医院起付线为800元，报销比例为85%（起付线以上部分），大病保险起付线为1.5万元，支付比例为60%（1.5万-10万元部分），最高支付限额为40万元。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案：（1）基本医保报销部分：可报销费用=总费用-起付线=80000-800=79200元基本医保报销金额=79200×85%=67320元基本医保个人自付=80000-67320=12680元（2）大病保险报销部分：大病保险起付线为1.5万元，张某基本医保自付12680元＜1.5万元，未达到大病保险起付标准，大病保险不报销。（3）个人总自付=12680元案例2：李某，女，30岁，城乡居民医保参保人，2025年5月因突发急性阑尾炎在省外某三级医院急诊住院（未提前备案）。住院期间发生符合“三目录”的医疗费用3万元。已知李某参保地城乡居民医保政策：省内三级医院起付线1500元，报销