家庭医生保健巡诊制度规范

PAGE家庭医生保健巡诊制度规范一、总则（一）目的为了规范家庭医生保健巡诊工作，提高基层医疗卫生服务水平，保障居民健康权益，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本地区开展家庭医生保健巡诊服务的所有医疗卫生机构及其工作人员。（三）基本原则1.以居民健康为中心，提供全面、连续、综合的基本医疗卫生服务。2.遵循分级诊疗原则，合理引导居民就医，促进医疗资源合理利用。3.坚持预防为主、防治结合，注重疾病的早期发现、干预和治疗。4.强化团队协作，充分发挥家庭医生团队的整体优势。二、巡诊团队组建与职责（一）团队构成家庭医生保健巡诊团队由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成，根据巡诊任务和需求可适当配备药师、康复治疗师等专业人员。（二）团队职责1.家庭医生负责为居民建立和管理健康档案，掌握居民健康状况。开展疾病诊断、治疗和康复指导，提供个性化的健康管理方案。对慢性病患者进行随访管理，监测病情变化，调整治疗方案。开展健康教育，普及健康知识，提高居民健康素养。协助居民预约上级医疗机构的诊疗服务，做好转诊衔接工作。2.护士协助家庭医生进行体格检查、治疗操作等。负责为居民提供护理服务，如伤口换药、注射、导尿等。指导居民正确用药，做好用药依从性教育。开展康复护理指导，促进患者康复。3.公共卫生医师负责开展公共卫生服务项目，如预防接种、妇幼保健、老年人健康管理等。对社区居民的健康问题进行监测和评估，制定公共卫生干预措施。协助家庭医生开展健康教育和健康促进活动。4.其他专业人员药师负责指导居民合理用药，提供药物咨询服务。康复治疗师负责为有康复需求的居民提供康复训练指导。三、巡诊服务内容（一）基本医疗服务1.常见病、多发病的诊断与治疗。2.慢性病的随访管理，包括血压、血糖、血脂监测，药物调整等。3.康复指导，为康复期患者提供康复训练建议和指导。4.中医适宜技术服务，如针灸、推拿、拔罐等。（二）公共卫生服务1.建立居民健康档案，及时更新档案信息。2.开展健康教育，普及健康知识，提高居民健康意识。3.预防接种，按照国家免疫规划程序为适龄儿童接种疫苗。4.妇幼保健，为孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务，为儿童提供生长发育监测、预防接种等服务。5.老年人健康管理，为65岁及以上老年人提供健康体检、健康指导等服务。6.慢性病患者健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，定期随访。7.严重精神障碍患者管理，对辖区内严重精神障碍患者进行登记、随访管理。8.传染病及突发公共卫生事件报告和处理，及时发现、报告和处理传染病疫情及突发公共卫生事件。（三）健康管理服务1.为居民提供个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。2.开展健康风险评估，对居民的健康状况进行综合评估，识别健康风险因素。3.提供健康咨询服务，解答居民关于健康方面的疑问。四、巡诊计划与安排（一）巡诊计划制定1.各医疗卫生机构应根据辖区居民数量、分布、健康状况等因素，制定年度家庭医生保健巡诊计划。2.巡诊计划应明确巡诊时间、地点、对象、内容等，确保巡诊工作有序开展。（二）巡诊周期1.对重点人群，如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等，应根据实际情况定期进行巡诊，一般每季度至少巡诊1次。2.对一般人群，每年应进行至少1次巡诊。（三）巡诊方式1.上门巡诊：针对行动不便、卧床等特殊患者，家庭医生团队应提供上门巡诊服务。2.集中巡诊：在社区卫生服务中心（站）、村卫生室等固定场所，定期开展集中巡诊活动，方便居民前来就诊。3.预约巡诊：根据居民需求，提供预约巡诊服务，合理安排巡诊时间。五、巡诊工作流程（一）巡诊前准备1.家庭医生团队成员应提前了解巡诊对象的基本信息、健康状况等，做好巡诊准备工作。2.携带必要的医疗设备和药品，如听诊器、血压计、血糖仪、常用药品等。3.与巡诊对象或其家属提前沟通，确定巡诊时间和地点。（二）巡诊实施1.到达巡诊地点后，家庭医生团队应首先核对巡诊对象信息，确认身份。2.进行体格检查，了解巡诊对象的健康状况，包括生命体征、心肺功能、肝肾功能等。3.询问病史，了解巡诊对象的疾病史、用药史、过敏史等。4.根据巡诊对象的健康状况，开展相应的诊疗服务，如开具处方、进行治疗操作等。5.开展公共卫生服务项目，如建立健康档案、进行预防接种、开展健康教育等。6.提供健康管理服务，为巡诊对象提供个性化的健康管理方案和建议。（三）巡诊记录1.家庭医生团队成员应认真填写巡诊记录，详细记录巡诊时间、地点、对象、内容、诊疗结果等信息。2.巡诊记录应及时录入居民健康档案系统，确保档案信息的准确性和完整性。（四）巡诊后随访1.对巡诊中发现的问题，如疾病诊断不明确、治疗效果不佳等，家庭医生应及时进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。2.对需要转诊的患者，家庭医生应协助其预约上级医疗机构的诊疗服务，并做好转诊衔接工作。六、质量控制与考核（一）质量控制1.建立健全家庭医生保健巡诊质量控制制度，加强对巡诊工作的全过程管理。2.定期对巡诊记录、健康档案等进行检查，确保巡诊工作规范、准确、及时。3.加强对家庭医生团队成员的培训，提高其业务水平和服务能力。（二）考核1.制定家庭医生保健巡诊考核标准和办法，对家庭医生团队的巡诊工作进行量化考核。2.考核内容包括巡诊任务完成情况、服务质量、居民满意度等。3.考核结果与家庭医生团队成员的绩效挂钩，激励其提高巡诊工作质量。七、信息管理（一）居民健康档案管理1.按照国家居民健康档案管理规范，建立和完善居民健康档案信息系统。2.及时更新居民健康档案信息，确保档案信息的真实性、准确性和完整性。3.加强居民健康档案的安全管理，防止信息泄露。（二）巡诊信息管理1.建立家庭医生保健巡诊信息管理系统，对巡诊计划、巡诊记录、随访信息等进行信息化管理。2.定期对巡诊信息进行统计分析，为制定巡诊计划、调整服务内容等提供依据。八、培训与支持（一）培训1.定期组织家庭医生团队成员参加业务培训，提高其专业技术水平和服务能力。2.培训内容包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务等方面的知识和技能。3.鼓励家庭医生团队成员参加学术交流活动，了解行业最新动态和发展趋势。（二）支持1.加强与上级医疗机构的协作，建立远程医疗服务网络，为家庭医生团队提供技术支持。2.为家庭医生团队配备必要的办公设备和交通工具，保障巡诊工作顺利开展。3.完善家庭医生团队的薪酬待遇和激励机制，提高其工作积极性和主动性。九、监督与投诉处理（一）监督1.卫生健康行政部门应加强对家庭医生保健巡诊工作的监督检查，确保巡诊制度规范的有效执行。2.定期对医疗卫生机构的巡诊工作进行抽查，发现问题及时督促整改。（二）投诉处理1.建立健全家庭医生保健巡诊投诉处理机制，及时受理居